Нові технології здоров’я життя
Біотехнології, електронне здоров’я, хірургічна робототехніка, 3D-друк протезів…, нові технології ведуть до справжньої медичної революції. Не обійшлося і без підняття деяких етичних питань.
Остання зміна: 1 липня 2019 р
Час читання 16 хвилин
Від цифрових технологій до біотехнологій та робототехніки, науки впроваджують інновації, щоб забезпечити кращі методи лікування пацієнтів. Модифікація життя відкрила нові можливості для лікування важких захворювань. Хворі дедалі більше пов’язані. Вони виграють від широкого спектру додатків, які допомагають їм підтримувати форму. Коли роботи потрапляють в операційні кінотеатри, 3D-принтери виготовляють протези, тканини і незабаром, хто знає, органи.
Чи не впровадження нових технологій ризикує виключити певних пацієнтів з догляду або, навпаки, це можливість покращити доступ до медичної допомоги? І на які етичні питання повинні відповісти різні країни перед новими технологіями? ?
Інновації в службі охорони здоров’я
Після появи хімії та пошуку нових терапевтичних молекул нові технології внесли багато нововведень у здоров’я. Біотехнології, нові інформаційні та комунікаційні технології, робототехніка, інженерні науки, цифрові технології ... всі ці дисципліни поєднуються для створення передової медицини.
Генна терапія та імунотерапія
В останні роки біотехнологічна революція виникла в методах редагування геномів. Ці інструменти складаються з використання “молекулярних ножиць”, таких як CRISPR (кластеризовані регулярно міжрядкові короткі паліндромні повтори) або TALEN (транскрипційні активатор-подібні ефекторні нуклеази). Геномне редагування дозволяє створювати персоналізовані генні терапії. Генетична модифікація клітин дає надію багатьом онкохворим завдяки імунотерапії.
У серпні 2017 року Управління з контролю за продуктами та ліками США (FDA), яке надає дозволи на ліки, схвалило маркетинг генної терапії проти лейкемії, Kymriah, від швейцарської лабораторії Novartis. Принцип базується на персоналізованій медицині. Імунні клітини пацієнта беруть і генетично модифікують для боротьби з лейкемією. Ці клітини називаються “клітинами CAR-T”. За даними FDA, у клінічному дослідженні, в якому брали участь 63 пацієнти, рівень ремісії досяг перших трьох місяців лікування 83%. Проте кожна терапія становить майже 400 000 євро.
Роботи-хірурги потрапляють в операційні
В хірургії робототехніка дедалі більше присутня серед лікарів. У вересні 2017 року в університетській лікарні (CHU) Ам'єна, наприклад, дитину, яка страждає на важкий сколіоз, прооперували за допомогою робота-хірурга, складеного з руки, комп'ютера та "камери". Операція полягала в установці гвинтів і гачків для випрямлення спини. Робот дозволяє робити менші надрізи для дуже делікатної операції.
Використання робототехніки в операційній відкриває можливість дистанційної роботи. У 2001 році професор Жак Мареско, піонер роботизованої хірургії, оперував з Нью-Йорка пацієнта в Страсбурзькому університетському госпіталі з метою видалення жовчного міхура. Це вперше отримало назву "Операція Ліндберг", після першого польоту Чарльза Ліндберга над Атлантикою в 1927 році.
Хоча роботи-хірурги видаються медичним прогресом, їм також потрібні добре навчені лікарі. Загалом, робот повинен бути призначений не для заміщення людей, а для надання їм допомоги. Психологічно все ще важко прийняти оперування на машині без нагляду лікаря ...
Ліки та тканини, надруковані у форматі 3D
3D-друк має безліч застосувань у галузі охорони здоров’я, починаючи з аптеки та друкуючи спеціальні препарати. Так само, як за рецептом фармацевт може приготувати персоналізоване ліки з використанням інгредієнтів, що знаходяться в його диспансері, 3D-друк може незабаром створити персоналізовані ліки. Цей метод також дозволить регулювати дозу залежно від пацієнта.
У 2015 році FDA схвалила препарат із тривимірним друком, протиепілептичний засіб. У цьому випадку технологія, розроблена в Массачусетському технологічному інституті (MIT), дозволяла певний склад препарату, шар за шаром.
Хоча 3D-друк ліків все ще належить аптеці майбутнього, 3D-принтери вже довели свою цінність у виробництві спеціальних протезів. Але 3D-друк може піти ще далі в майбутньому і створити тканину для трансплантації: хрящ для лікування пошкоджених суглобів або шкіру для виготовлення трансплантатів. 3D друк на органах дозволить вирішити дефіцит донорів, одночасно обмежуючи ризик відторгнення, оскільки використовувані клітини можуть надходити від пацієнта.
Все частіше високотехнологічне та пов’язане здоров’я
Ще однією важливою сферою є трансформація відносин між пацієнтами та медичним персоналом: електронне охорона здоров’я. Це набір послуг, пов’язаних зі здоров’ям, які використовують нові інформаційні та комунікаційні технології.
Telehealth, або електронна охорона здоров’я, використовує Інтернет, програми для смартфонів та/або підключених об’єктів. У 2016 році конкурс Лепін нагородив програму електронного охорони здоров’я, присвячену хворим на цукровий діабет, щоб дати їм змогу краще стежити за своїм лікуванням. Цей додаток для смартфонів забезпечує діабетикам точний рівень інсуліну для ін’єкцій залежно від їх активності, дієти та рівня цукру в крові.
Смартфони, однак, не є єдиними підключеними об’єктами, що використовуються електронною системою охорони здоров'я. Підключені браслети та трекери активності зростають. Практичні, легкі, вони пропонують контролювати щоденну фізичну активність користувачів та заохочувати їх рухатись більше, щоб покращити стан здоров’я.
Підключені годинники також є частиною цієї динаміки. Наприклад, додаток Cardiogram для Apple Smart Watch (Apple Watch) вимірює частоту серцевих скорочень кожні п’ять хвилин і таким чином виявляє відхилення, такі як аритмія через фібриляцію. Додаток Apple Health має на меті збирати інформацію про стан здоров’я власників iPhone або Apple Watch (дієта, фізична активність, сон тощо).
У епоху великих даних (великі дані), всі дані, що проходять через підключені об'єкти або системи охорони здоров'я, також можуть допомогти дослідникам та лікарям у їх роботі. Поширення таких програм, як збір даних від лікарів та фармацевтів, суттєво збільшило обсяг інформації, доступної у галузі охорони здоров'я. Усі ці дані представляють непередбачуваний результат для дослідників.
У Франції дані про відшкодування витрат на охорону здоров’я збирає Національна міжрежимна інформаційна система медичного страхування (SNIIRAM). Інша система, Національна система даних про здоров’я (SNDS), збирає дані про здоров’я, доступні для дослідників, після того, як їх анонімізували.
Такі файли дозволяють скласти картину поширеності захворювання серед населення, виявити фактори ризику захворювання або перевірити ефективність лікування. Аналіз цих даних може допомогти уникнути серйозних проблем зі здоров’ям, таких як Медіатор, шляхом виявлення небажаних ефектів деяких ліків.
Нарешті, нові технології також можуть допомогти у лікуванні певних розладів завдяки «серйозним іграм» (серйозні ігри). Наприклад, у фізіотерапії віртуальна реальність може дозволити пацієнтові автономну реабілітацію завдяки шолому, який переносить його у віртуальний простір, щоб допомогти йому виконувати рухи.
Нові технології, які наближають або надалі надають допомогу
Ціновий бар'єр
Хоча нові медичні технології можуть представляти прогрес у подоланні деяких захворювань, які раніше вважалися невиліковними, вартість цих нових методів лікування створює ряд проблем.
Таким чином, генна терапія може зробити великі справи і повернути зір людям з рідкісною генетичною формою сліпоти. Після дозволу Кемрії США, FDA схвалила використання Luxturna, генної терапії для рідкісної генетичної дегенерації сітківки. Але, щоб уникнути сліпоти, це коштує 425 000 доларів за око і понад 700 000 євро для обох очей ... Подібним чином, роботизація хірургії вимагає великих інвестицій, які не під силу всім лікарням світу.
Покращений доступ до діагностики та догляду
Нові технології можуть допомогти знизити вартість діагностики. Наприклад, смарт-системи, що працюють на основі смартфонів, вивчаються для діагностики захворювань у регіонах, які не мають найновіших медичних технологій.
У США вчені із штату Массачусетс загальної лікарні розробили пристрій, систему D3, підключену до смартфона, яка записує зображення. Інформація з клітин у зразку крові або тканини може бути надіслана до медичного центру. D3 швидко виявляє мазки на шийці матки з високим ризиком раку. Під час тестування з цією системою результати тесту були доступні менш ніж за годину за вартістю менше двох євро.
Шанс для медичних пустель та країн, що розвиваються
Телеконсультації дозволяють покращити доступ до медичної допомоги. Це є значним активом для сільських районів та країн, що розвиваються. У Франції, якщо кількість лікарів здається важливою (приблизно 200 000), їх розподіл на території залишається дуже нерівномірним. Отже, телемедицина пропонує рішення для пустель. Центри охорони здоров’я, розгорнуті на території, можуть працювати в телеконсультаціях із лікарнями та передавати медичні дані (рентгенологічні дослідження, результати аналізів тощо), щоб уникнути іноді непотрібних передач пацієнтів до відділень невідкладної допомоги.
Зростання мобільної телефонії в країнах, що розвиваються, також сприяє покращенню надання медичної допомоги за допомогою телемедицини. В Індії пацієнт, який проживає в сільській місцевості, може забрати ліки в аптеці, надіславши текстове повідомлення з рецепту з центру телемедицини. В Африці телемедицина використовується як інструмент для навчання студентів.
Нові стосунки між пацієнтами та лікарями
Нові інформаційні технології змінюють стосунки між пацієнтом та лікарем, насамперед за допомогою телемедицини. За допомогою телеконсультацій лікар та пацієнт перестають перебувати в одній кімнаті, що може надати психологічну відстань на додаток до фізичної. Очне віч між пацієнтом та лікарем змінюється: на відстані мова тіла присутня рідше.
У міру поширення веб-сайтів, присвячених здоров’ю, все більше і більше пацієнтів все частіше шукають інформацію в Інтернеті та в соціальних мережах з нерівномірним успіхом. Зіткнувшись з такою масою інформації, медичні центри розробляють власні веб-сайти для надання відповідної інформації пацієнтам.
Ці нові технології також ризикують виключити певні групи населення, які не оснащені або їм не комфортно користуватися цими інструментами, наприклад, літні люди.
Назустріч глобалізованій медицині у пошуках етики
Яка етика в глобалізованому світі ?
З розвитком методів геномного редагування стає можливою генетична модифікація ембріонів. Етап досяг у 2015 році в Китаї, коли вперше дослідники в Кантоні змінили ген, відповідальний за бета-таласемію в людських ембріонах. Звичайно, у цьому випадку ембріони були нежиттєздатними. Але можливе використання молекулярних ножиць, таких як CRISPR, для модифікації ембріонів викликає занепокоєння у багатьох вчених у всьому світі.
У 2015 році експерти Організації Об'єднаних Націй з питань освіти, науки та культури (ЮНЕСКО) закликали ввести мораторій на ці методи модифікації ДНК людини з етичних міркувань. У 2016 році британська влада, тим не менше, дала зелене світло для лабораторних експериментів на людських ембріонах за допомогою інструменту CRISPR. Таким чином, здається, остаточно не виключається можливість генетично модифікованої людини, не кажучи вже про ризики євгенічного зловживання.
Доступність генетичних тестів для широкого загалу викликає багато етичних питань. Якщо у Франції генетичні тести зарезервовані для певних медичних обставин, американська компанія 23andMe продає свої генетичні тести людям. З березня 2018 року компанія навіть запропонувала генетичний скринінговий тест на рак молочної залози, який шукає мутації в генах BRCA1 та BRCA2, часто причетні до раку.
Ці тести хвилюють багатьох вчених. Як реагуватиме здорова людина з високим генетичним ризиком? І навпаки, чи почуватиметься людина з низьким генетичним ризиком захищеною і, отже, більш схильною до ризикованої поведінки? ?
Нові технології та медичний туризм
Нові біомедичні технології присутні не скрізь у світі. Тому деякі пацієнти шукатимуть в іншому місці інноваційну допомогу, до якої вони не мають доступу у своїй країні.
У галузі репродукції з медичною допомогою (АРТ) нормативні акти дуже різняться залежно від країни. Можна навести випадок «немовлят з трьома батьками», з яких лише Великобританія дозволила зачаття. У цьому конкретному випадку мова йде про запобігання передачі мітохондріальних захворювань від матері до дитини. Насправді в клітині ДНК в основному міститься в ядрі, але є певна кількість ДНК у мітохондріях, "енергетичних фабриках клітин".
Деякі важкі захворювання пов’язані з генами мітохондрій, які передаються від матері. Щоб зробити «дитину з трьох батьків», ядро ооцита матері вставляється в ядро донора, з якого ядро було вилучене. Потім яйцеклітина запліднюється спермою батька. Отже, у дитини буде мітохондріальна ДНК від донора та батьківські гени в ядрі його клітин.
У квітні 2016 року в Мексиці, за відсутності будь-яких правил, народилася дитина за допомогою цієї техніки. Процедура не дозволила матері, яка є носієм смертельного захворювання синдрому Лі, передати його своїй дитині. Пара виїхала зі США до Мексики, щоб народити дитину.
Ця методика, очевидно, породжує етичні питання через наявність трьох батьків, навіть незважаючи на те, що мітохондріальна ДНК в значній мірі в меншості. Техніка також суперечлива, оскільки, здається, вона не є абсолютно безпечною. Тому ми можемо переживати, що цей метод застосовується приватними клініками в країнах, що не мають законодавчих актів.
В іншій галузі передові методи лікування раку, такі як імунотерапія, не є загальнодоступними. Деякі пацієнти звертаються за пожертвами, щоб отримати необхідні кошти на лікування “останнього шансу”, доступне у США.
Нарешті, практика телемедицини через кордон породжує багато проблем як з точки зору юридичної відповідальності, так і перекладу, помилки в цій галузі можуть загрожувати життю пацієнта.
Проблема конфіденційності даних про здоров'я в епоху великих даних
З оцифруванням даних про здоров’я виникає питання про їх конфіденційність. Ця тема обговорювалася, зокрема, у Франції під час Генеральної асамблеї з біоетики у 2018 р. Факт відкриття даних (відкриті дані) буде порушувати медичну конфіденційність. Однак у лютому 2018 року, після перевірок бази даних SNIIRAM, Національна комісія з питань інформатики і свобод (CNIL) направила офіційне повідомлення до медичного страхування для посилення своїх засобів забезпечення.
Чи не підключені інструменти ризикують для пацієнтів об’єднати всі зібрані дані? Чи існує ризик того, що одного разу страховик дізнається про проблеми зі здоров'ям своїх страхувальників і скоригує свої премії відповідно до ризику захворювання? Метою медичної конфіденційності є захист хворих людей, щоб вони не зазнавали дискримінації через свою хворобу.
Як ефективно захистити цю таємницю в епоху великих даних? Багато даних, зібраних без відома пацієнтів під час досліджень в Інтернеті або за допомогою пов’язаних об’єктів, може бути використано в комерційних цілях. Як переконатися, що GAFA (Google, Apple, Facebook, Amazon) їх не присвоює ?
Незалежно від того, виключають вони пацієнтів чи наближають їх до медичної допомоги, нові технології охорони здоров’я - це сфера, насичена інноваціями. З ними виникають нові та грізні етичні питання. Ці питання перетинають кордони і не можуть бути вирішені лише на національному рівні. Крім того, вони ставлять під сумнів такі основоположні питання, як рівність у доступі до охорони здоров’я, межі науки у роботі з людьми і, зрештою, наше уявлення про них ...