Новий закон про профілактику федерального уряду SpringerLink
“Квантовий стрибок” або риторика кампанії?
20 березня 2013 року федеральний уряд ухвалив закон про профілактику, щоб стримати такі поширені захворювання, як діабет та рак молочної залози. Оголошені в коаліційній угоді в 2009 році, "наріжні камені для стратегії запобігання" були нарешті представлені в минулому році, і зараз, незадовго до кінця законодавчого періоду, законодавчий процес, схоже, починається.
Цей проміжок часу свідчить про те, що це питання не є надзвичайно актуальним для федерального уряду. Можливо, вам вдасться успішно дозволити непопулярному проекту потонути в бурхливих темпах поточного законодавчого періоду та початку первинної кампанії? Або це насправді "квантовий стрибок для більших інвестицій у здоров'я, а не в терапію хвороб", оскільки політик ХСС з питань охорони здоров'я Сінгхаммер святкує новий закон?
Припустимо, що це вияв справжньої волі до реформ, а не символічна політика. У чому полягає суть запропонованої стратегії профілактики? Є дві основні проблеми:
Надалі лікарі повинні уважніше оглядати своїх пацієнтів на предмет ризиків для здоров’я та стресу, консультувати їх та рекомендувати відповідні курси профілактики.
Другий напрямок - зміцнення здоров’я на робочому місці. Загалом для цього медичні страхові компанії повинні надати 2 євро на одну застраховану особу.
Федеральний уряд хотів би використовувати нове Закон про сприяння профілактиці "Зміцніть знання, здібності та мотивацію населення до поведінки, що усвідомлює здоров'я, на всіх етапах життя", - йдеться у проекті. "Зокрема, людям слід надавати можливість поводитися зі здоров'ям, до яких, як і до молодих людей з міграційним походженням та людей з низьким рівнем освіти, часто важко дістатись". У Федеральному міністерстві охорони здоров’я створюється так звана профілактична конференція, яка повинна випускати звіт про успіх і невдачу заходів з профілактики кожні 4 роки.
Як слід оцінювати цю стратегію федерального уряду, яка старанно розроблялася протягом чотирьох років? Чи доречно це до проблеми сучасних захворювань способу життя, чи зможе вона досягти відповідних наслідків? Наскільки ми знаємо, ні. Це закінчиться, і дискусія про ефективну стратегію профілактики пожвавиться в наступний законодавчий період в умовах збільшення хронічних захворювань та фінансового тягаря. Чому це так?
Не є медичною проблемою
Сучасні цивілізаційні хвороби не мають переважно медичного походження. Вони є результатом нашого зміненого західного способу життя. Ми їмо вдвічі більше жиру, цукру та солі та вдвічі менше клітковини, ніж це було б для нас корисним. Ми рухаємось замало. Ми навіть використовуємо машину, щоб їхати до найближчої поштової скриньки. Навпаки, еволюція сформувала наше тіло таким чином, що для збереження здоров’я потрібно щонайменше 10 000 кроків на день. Однак ми можемо управляти лише третиною. Це має серйозні наслідки:
67% чоловіків та 53% жінок у Німеччині мають надлишкову вагу,
23% страждають ожирінням (+ 23% для чоловіків з 1998 року),
У Німеччині 6 мільйонів людей страждають на діабет (+ 38% з 1998 року),
Також збільшуються онкологічні, серцево-судинні та респіраторні захворювання.
Ще в 1950-х роках ці захворювання життя були рідкістю. На той час менше 1% дорослого населення страждало на діабет, сьогодні це близько 10%, і професори медицини були раді, коли могли ознайомити своїх студентів із хворим на серцевий напад.
Заклик до зміни поведінки
Класичною відповіддю політики охорони здоров'я на це "цунамі захворювань способу життя" є апеляція до здорового глузду людини: "fdH" (з'їжте половину), "обробіть себе", "куріння може призвести до летального результату", "алкоголь лише в помірних кількостях" та багато інших інші нагадування повинні спонукати нас поводитись здорово. Усі ці доброзичливі поради правильні; вони в основному неефективні. Знання не захищають від дурості. Політика, яка головним чином зосереджена на інформації та закликає до зміни поведінки людей, зазнала невдачі, як це вражаюче свідчать факти.
Причини цього відносно зрозумілі. Індивідуальний спосіб життя формується в дитинстві та в ранні роки, а саме сім’єю, близьким соціальним оточенням та «групою однолітків». Цю базову поведінку важко змінити в наступні роки. Це засмучує результати терапії ожиріння або припинення алкоголю та нікотину.
Що ще гірше, наше повсякденне середовище діаметрально протилежне зміні поведінки. Їжа дедалі більше не готується самостійно, часто відбувається поза домом і замінюється перекусом у будь-який час. На кожному розі та в будь-який час є їжа та напої. Реклама постійно надсилає нам фотографії та повідомлення про смачні страви швидкого харчування, зручні продукти швидкого приготування та безалкогольні напої, що втамовують спрагу, - і все це якомога калорійніше у порціях XXL.
Уникнути цього середовища надзвичайно складно і повинно бути. Харчова промисловість інтенсивно рекламує, і з великими кумирами шоу-бізнесу та спорту, національна збірна Німеччини рекламує Ferrero і вибігає на поле з дітьми у футболках McDonald’s. Повідомлення чітке: завдяки такій дієті ви стаєте атлетичним, високоефективним і, можливо, відомим. Є батьки, які насправді вважають, що дитячий молочний шоколад особливо корисний для їхніх дітей. Багато продуктів харчування продаються з оманливою рекламою, а ефективне маркування харчових продуктів на упаковці харчових продуктів успішно заважає лобіювати харчову промисловість.
Все робиться для підтримки та зміцнення цього стану. На кондитерські вироби в сто разів більше грошей за рекламу, ніж на фрукти та овочі. І спроба політики охорони здоров’я протистояти цьому інформацією та освітою Федерального центру медичної освіти зворушує. Ваш бюджет навіть не досягає 1% бюджету лише на рекламу цукерок.
Якщо політики дійсно хочуть відмовити від зростаючих захворювань способу життя, вони повинні взяти до уваги їх причини і діяти відповідно. Ви повинні намагатися сформувати здоровий спосіб життя в молодому віці, і ви повинні створити допоміжне середовище. Він повинен визнати, що основні фактори лежать поза межами медичної системи, тобто поза компетенцією політики охорони здоров’я, і що вона повинна розробити стратегію для суспільства в цілому, але з попередньою вузькоспеціальною політикою відомств вона зазнає невдачі.
Які б були ключові моменти стратегії соціальної профілактики?
Держава не може втручатися у виховання сім’ї, і це добре. Але він може створити відповідне середовище в дитячих садках та школах. Це означає:
Одна година фізичних вправ у школі таким чином, щоб заохочувати та підтримувати природний потяг до руху у дітей, і
Шкільне харчування відповідно до чітких стандартів якості (наприклад, Німецьке товариство з питань харчування) і відсутність цукристих напоїв, але безкоштовна питна вода для кожного учня.
Якби ми запровадили ці прості заходи, ми навіть мали б шанс, як і при екологічній освіті, що діти повернули б радість від фізичних вправ та повноцінного харчування у свої сім'ї. І ми починаємо саме в потрібний час. Діти у віці 7 і 8 років роблять найбільші стрибки у вазі. Ми також потрапили до “важкодоступних”, тобто не лише дітей середнього класу, що орієнтується на стан здоров’я, а й тих, хто не реагує на позашкільну інформацію та спортивні пропозиції від медичних страхових та інших організацій. Ми створили б стійку структуру і могли б попрощатися з різноманітними острівними рішеннями та типовими проектами нинішніх спроб запобігання.
Запобігання стосункам
Навіть якщо ми рано формуємо здоровий спосіб життя в дитячих садках та школах, проблема залишається в тому, що наше середовище сьогодні спонукає до протилежної поведінки. З цієї причини в даний час у міжнародних дебатах відбувається зміна парадигми у напрямку посилення акценту на соціальній профілактиці. Якщо звернення до здорового глузду настільки невдале, тоді ми повинні сформувати ситуацію таким чином, щоб вона пропагувала здоровий, а не нездоровий спосіб життя. Гасло ВООЗ для цього - “зробити вибір на користь здорового легше вибір ".
Для цього ВООЗ рекомендує підвищити податки на тютюн, алкоголь та перероблені продукти з високим вмістом жиру, цукру та солі. Вона також вимагає обмежити рекламу таких товарів. Зокрема, вона спрямована на маркетинг, спрямований на дітей. Ці вимоги ВООЗ були прийняті в Європі консенсусом, тобто також за допомогою голосів федерального уряду, навіть якщо ми до цих пір не дуже багато про них помічали.
За допомогою таких цінових сигналів політики могли б надсилати сигнали всім, а не лише тим, хто вже має здоров’я. У той же час, додатковий дохід може бути використаний на заходи щодо зміцнення здоров'я, включаючи здешевлення здорової їжі.
Кампанія боротьби з курінням показує, що чіткі цінові сигнали можуть бути ефективними у зв'язку з освітою споживачів. Частка молодих людей у віці від 12 до 17 років, які приймають сигарети, за останні 10 років зменшилася більш ніж удвічі. Куріння стає все непростішим серед молоді. Алкогольні напої, які оподатковувались дуже швидко після їх появи, майже зникли з ринку.
В інших країнах до оподаткування шкідливої та ожирілої їжі зараз ставляться серйозно - понад класичні спеціальні податки на тютюн та алкоголь. У Німеччині ці пропозиції ще не мали прихильників у політиці охорони здоров’я. Здається, це пов’язано не лише з тим фактом, що в даний час у нас є ліберальний міністр охорони здоров’я, але в цілому зі страхом обмежити свободу особистості. Після травми диктатури в Німеччині існує ідеологічна фіксація, яку важко зламати. Незважаючи на постійні невдачі, людина продовжує покладатися виключно на апеляцію до здорового глузду людини.
Соціальний дисбаланс
Ліберальне наполягання на індивідуальній відповідальності є правильним - і одночасно неправильним. Звичайно, правильно не звільняти людину від відповідальності, але передумовою цього є те, що сім'я чи суспільство дали йому можливість це зробити. І тут ми маємо вирішальну проблему. Сучасні захворювання способу життя - типові хвороби менш освічених класів. Приклад надмірної ваги, причини багатьох захворювань способу життя, чітко це демонструє: ожиріння зустрічається удвічі частіше у чоловіків з низьким рівнем освіти, ніж у чоловіків із атестатом про закінчення середньої школи; у жінок навіть у 3 рази частіше. Загалом можна сказати, що чим гірша соціально-економічна ситуація, тим більша ймовірність виникнення захворювань способу життя. І це починається рано. У такому місті, як Кассель, аж ніяк не в місті з яскраво вираженою проблемою нетрі, частка дітей із зайвою вагою, коли вони починають школу, коливається в 12 разів. У заможних районах ожиріння спостерігалось на вступних іспитах до школи у 2012 р. У 2–3% дітей, у бідніших районах - у 22–23%.
Ця соціальна проблема накопичується тим, що тривалість мого життя в Німеччині надзвичайно залежить від того, в якій сім'ї я народився. Верхні 20% населення живуть на 10 років довше ніж нижчі 20%. Це скандал зі здоров’ям. А ті, хто покладається виключно на заклик до особи взяти відповідальність, не визнають причин або є цинічними.
Департаментське та федералістичне мислення
Якщо ви розмовляєте з політиками у галузі охорони здоров’я про те, що ефективна стратегія профілактики вимагає раннього розвитку способу життя в дитячому садку та школі та, по-друге, загальнопрофільної профілактики, ви часто отримуєте схвалення за умови приватної розмови. У суспільному контексті це стає складніше. Чому так?
Очевидно, що ніхто не наважується перейти в інші сфери політики через відомчі межі. Не годиться втручатися в інші сфери політики. Безпечніше призначати на застраховану особу на 2 євро більше для профілактичних заходів, ось ви на безпечному грунті. І здається, ще важче закликати до заходів, які виходять за межі компетенції федеральних штатів. Як чітко сказати федеральний політик: "Нам потрібна година фізичних вправ у кожній школі та дієта, яка базується на конкретних критеріях якості", здається гріхом проти святого духу федералізму.
Як нещодавно мені сказав політик у галузі охорони здоров’я: "Якщо я кілька разів публічно виступаю з вимогами, що перевищують мою компетенцію і яких я не можу реалізувати, то я згораю політично, або я виходжу за межі системи і стаю таким собі Пітером Говейлером".
Якщо ця максима застосовується до більшості політиків, і про неї можна багато чого сказати, тоді політики у галузі охорони здоров’я не подолають відомче мислення та скелі федералізму. І це також пояснює, чому, проти нашого кращого судження, нова стратегія профілактики федерального уряду залишається такою несміливою в медичній системі, хоча причини сучасних цивілізаційних захворювань лежать поза.
Хто може застосовувати реальну політику запобігання?
Ось чому хміль і солод втрачаються? Не обов'язково. Департаментське мислення та федералізм скелі можна подолати за певних обставин. Однак це вимагає масового зовнішнього тиску та сприйняття драматичної ситуації, що рідко буває у загальній політиці, але це трапляється. Нещодавно ми різко змінили енергетичну політику після катастрофи на іншому кінці світу. Однак хвороби способу життя - це підступні хвороби, вони не мають драматичного потенціалу, як пташиний грип чи інші інфекційні хвороби, і тому навряд чи буде створено громадську зацікавленість, яка була б необхідною для подолання загальноприйнятих політичних меж.
Це лише кілька прикладів, які показують, наскільки німецька дискусія до цього часу відокремлювалася від міжнародної. Буде цікаво спостерігати, коли ця міжнародна дискусія в Німеччині дасть свої плоди, чи ми, як і в період боротьби з курінням, знову будемо тут серед задніх ліхтарів на міжнародному рівні.
Більш ефективним, ніж міжнародні дебати, є зацікавленість політиків у фінансовій політиці не стояти склавши руки через вибух, викликаний хронічними захворюваннями. Вже сьогодні 20% страхувальників спричиняють 80% витрат на медичне страхування, причому переважно на лікування хронічних захворювань та їх наслідків. У 2009 році витрати лише на епідемію діабету склали 48 млрд. Євро, не враховуючи непрямих витрат. Це зростання на 33% за 2000 рік.
І в умовах демографічного розвитку бізнесу стає все зрозумілішим, наскільки важливим є раннє зміцнення здоров’я. Старіння суспільства у зв'язку з поширенням захворювань способу життя загрожує нащадкам "придатною" робочою силою. Це правда, що великі компанії мають можливості запропонувати своїм працівникам зміцнення здоров’я на робочому місці. Але це може мати лише обмежений ефект, оскільки, як правило, це надто пізно для формування способу життя і, отже, є більшим заходом відновлення для вторинної профілактики. Крім того, переважна більшість німців не працюють у великих компаніях, а зміцнення здоров’я на робочому місці можливе лише для дуже малих і середніх компаній.
Подібно до того, як прусські військові, визнавши дедалі гірше здоров'я своїх новобранців, закликали заборонити дитячу працю, економічний сектор буде все частіше тиснути на політиків, щоб створити основу для здорового росту дітей та молоді. І це в інтересах усіх, у тому числі тих, хто залежить від медичної допомоги, і що хороше лікування залишається доступним. Як сказав Кофі Аннан у цьому контексті: "Нічого не робити - це вже не варіант".