Новини про лікування стенозу аортального клапана

Філіпп Пібаро *, Жан Г. Думенсіль та Патрік Матьє

Дослідницький центр лікарні Лаваль, Інститут серця Квебеку, Університет Лаваля, 2725, Чемін Сент-Фоа, Сент-Фоа, Квебек, G1V 4G5 Канада

В промислово розвинених країнах аортальний стеноз (АР) є найпоширенішим серцево-судинним захворюванням після ІХС та високого кров’яного тиску [1–3]. Прогнозується, що його поширеність різко зросте протягом наступних кількох десятиліть у міру старіння населення і в даний час виконує близько 100 000 операцій із заміни клапанів на рік у Північній Америці; крім того, це пряма причина приблизно 20 000 смертей щороку. Перша частина цієї статті зосереджена на патомеханізмах, що ведуть до АР у дорослих; друга частина присвячена тяжкості РА, оцінка якої є визначальною для терапевтичного ведення.

Патогенез аортального стенозу

Хоча ревматична лихоманка вже давно є найпоширенішим джерелом РА, так званий дегенеративний склероз клапана є сьогодні переважною етіологією в розвинених країнах. Ця форма АР здавна вважалася дегенеративним процесом, пов'язаним зі старінням, перебіг якого, таким чином, було важко змінити. Однак останні дослідження показують, що ця хвороба має багато схожості з атеросклеротичною хворобою ішемічної артерії (MCAS) як з точки зору патофізіології, так і факторів ризику, що свідчить про те, що РА насправді є лише одним із багатьох проявів захворювання. (Таблиця I) [1–4]. З цієї точки зору, дегенеративний РА слід більше не розглядати як невідворотний процес, а скоріше як патологію, перебіг якої, зрештою, можна було б змінити [1–4]. Проте слід підкреслити, що знання, отримані щодо клінічних, метаболічних та генетичних детермінант атеросклерозу судин, не можуть бути перенесені безпосередньо в АР, оскільки структура та фізіологія аортального клапана сильно відрізняються від аналізів артерій [3].

Порівняння склерозу аортального клапана та атеросклерозу судин. +: фактор присутній; ++: переважний фактор; -: фактор відсутній; + -: наявність суперечливого фактора. Ця класифікація намагається якнайкраще відображати дані, зібрані в спеціалізованих виданнях, проте вона залишається довільною.

Збільшення товщини стулок аортального клапана (стрілки) у дикого штаму миші, яку годували дієтою, багатою жирами та вуглеводами (hf/hc) (B), та у миші, яка піддавалась нормальному харчуванню (AT). Листя мишей hf/hc демонструють позитивне маркування макрофагів (позитивні клітини CD68) та клітин піни (стрілки) (відтворено з [7] з дозволуАмериканський коледж кардіології).

З патофізіологічної точки зору кілька елементів МС можуть сприяти розвитку та прогресуванню РА (Малюнок 2). По-перше, зниження рівня ЛПВЩ (ліпопротеїди високої щільності) -холестерин, потужний антиоксидант, а також наявність часток ЛПНЩ (ліпопротеїди низької щільності) малі та щільні можуть полегшити просочування та окислення ЛПНЩ у стулках клапанів. У свою чергу, окислені ЛПНЩ є потужними активаторами запалення та кальцифікації. Крім того, вісцеральна жирова тканина є важливим джерелом запальних цитокінів, включаючи інтерлейкін-6 та фактор некрозу пухлини α (TNF-α) [9]. Таким чином, абдомінальне ожиріння може посилити запальну реакцію на подразники навколишнього середовища і, зокрема, на окислений ЛПНЩ. Адипокіни, включаючи адипонектин, який знижується у присутності РС, також можуть відігравати певну роль у прогресуванні клапанного захворювання. Це пов’язано з тим, що адипонектин підвищує чутливість до інсуліну та має антиатерогенні та протизапальні властивості [10].

Представлення деяких механізмів, які можуть пояснити зв’язок між метаболічним синдромом та аортальним стенозом. LDL-Ox: окислений LDL; IFN-γ: інтерферон γ; TNF-α: фактор некрозу пухлини α.

Вплив на біопротези

Крім того, нещодавно ми продемонстрували в когорті з 217 пацієнтів, які пройшли АВР, що РС є також потужним фактором ризику дегенерації тканин у біопротезах [11]. Насправді, у цьому дослідженні частка пацієнтів, які страждають від значного погіршення гемодинамічних показників свого біопротезування під час спостереження (3 ± 2 роки), була приблизно у 2 рази вищою у пацієнтів з РС (41%), ніж у пацієнтів із вільним станом від СМ (25%). Ці результати є тим більш несподіваними, оскільки тканини свинячого або бичачого походження, що використовуються для виготовлення біопротезів, фіксуються глутаральдегідом, тим самим руйнуючи клітинні елементи клапана перед імплантацією. В результаті дегенерація біопротезів до останнього часу розглядалася як суто пасивне явище, пов’язане з фізико-хімічними властивостями імплантованих тканин. Однак результати нашої роботи свідчать, навпаки, що активні патологічні процеси біологічної природи можуть також сприяти погіршенню біопротезів. Отже, це відкриває нові перспективи лікування, наслідком яких буде затримка або навіть блокування дегенерації біопротезів.

Слід також зазначити, що за останні роки було досягнуто значного прогресу у галузі генетики клапанної хвороби [15–17]. По-перше, було показано, що бікуспідальний клапан аорти, який схильний до РА, майже повністю визначається генетично [18]. Дослідження також встановили зв'язок між РА та поліморфізмом аполіпопротеїну Е, а також рецептора вітаміну D [15, 16]. Мутація Notch1 була описана в сім'ї, члени якої є носіями RA [17]. Ця мутація може сприяти остеобластичній диференціації фібробластів всередині клапана. Ці спостереження, безумовно, допоможуть розкрити патологічні механізми РА і, отже, допоможуть розробити нові методи лікування.

Оцінка гемодинамічної тяжкості стенозу аорти та хірургічних показань

Явище відновлення тиску

Схематичне зображення кровотоку та тиску через вихідний тракт лівого шлуночка, аортального клапана та висхідної аорти. VE: об’єм викиду; EVS: ефективна площа клапана; SAA: ділянка висхідної аорти; ПВГС: систолічний тиск лівого шлуночка; НЕВК: систолічний аортальний тиск на рівні вена скоротилася; НЕAA: систолічний аортальний тиск у висхідній аорті; ГМВК: середній поперечний клапанний градієнт на рівні вена скоротилася; ГМчистий: чистий середній трансвальвулярний градієнт (змінений з [20] з дозволуАмериканський коледж кардіології).

Взаємодія між аортальним стенозом та артеріальною гіпертензією

Нещодавно нас зацікавила проблема оцінки тяжкості ГР у пацієнтів, які одночасно страждають на системну артеріальну гіпертензію (ГТА) [21, 23, 24], часто спостерігається ситуація. В середньому виникає від 30 до 40% хворих на РА [21, 25]. Для цього ми використовували свинячу модель надклапанного аортального стенозу з гіпертонією, спричиненою звуженням черевної аорти або інфузією фенілефрину [23]. У цій моделі гіпертонія спричиняла значне зниження градієнтів трансвалвулярного тиску та збільшення EVS, але, незважаючи на це зменшення трансвальвулярних градієнтів, систолічний стрес лівого шлуночка значно збільшився під час гіпертонії. Таким чином, це дослідження показало нам, що тяжкість РА можна маскувати супутньою наявністю гіпертонії; Тому він пропонує нам, що показники тяжкості РА слід інтерпретувати з обережністю у пацієнтів з гіпертонічною хворобою; Тому було б необхідно переглянути оцінку їх AR після нормалізації системного артеріального тиску.

Оцініть ступінь тяжкості РА. Основними критеріями, пропонованими для диференціації RAVS від RAPS, є значення EVS, що залишається нижче 1 см 2, та/або значення градієнта, що збільшується вище 30 мм рт. Ст. Під дією добутаміну (Малюнок 4). Однак основним обмеженням цього підходу є те, що на всі індекси тяжкості RA (SVE, градієнт, опір клапана тощо) впливає трансвальвулярний потік [26]. Однак швидкість потоку, отримана під час стимуляції добутаміном, може значно варіюватися від одного пацієнта до іншого, що ускладнює узагальнення цих критеріїв. Тому нещодавно ми запропонували новий індекс, прогнозований SVE при нормальному потоці, який дозволяє виправити мінливість, пов’язану з потоком, і, таким чином, краще відрізнити RAVS від RAPS [27]. Прогнозований EVS, індексований на площу поверхні тіла ≤ 0,6 см 2/м 2, є найбільш чутливим і конкретним критерієм для ідентифікації RAVS (Малюнок 4).

Пропозиція алгоритму рішення для лікування аортального стенозу (AR) при малому потоці. EVS: ефективна площа клапана; Індекс SVE proj: SVE, що проектується при нормальній швидкості потоку та індексується на поверхню тіла; VE: об’єм систолічного викиду ЛШ.

Оцініть скорочувальний резерв лівого шлуночка. Зазвичай це оцінюється за здатністю шлуночка збільшувати об’єм викиду або об’єм викиду під час добутамінового тесту [28].

RVA показаний, коли добутамінова ехокардіографія підтверджує наявність RAVS та адекватний скорочувальний резерв (Малюнок 4). Пацієнти з RAPS, як правило, лікуються медично, але потрібні подальші дослідження, щоб визначити, чи може хтось із них не отримати вигоди від хірургічного лікування, якщо медикаментозне лікування не є успішним. Для пацієнтів із незначним або відсутнім скорочувальним резервом корисність АВР також залишається невизначеною та суперечливою. Дійсно, за відсутності скорочувального резерву прогноз, як правило, поганий, незалежно від тяжкості стенозу та типу застосовуваного лікування [28].

Висновки

РА здавна вважався суто дегенеративним захворюванням. Результати, представлені в цій статті, навпаки, підтримують концепцію, згідно з якою РА є активною хворобою, яка має багато подібностей до атеросклерозу і, отже, може бути змінена внаслідок змін у поведінці та/або різних фармакологічних втручань. Крім того, ці результати нагадують, що РА не є ізольованим захворюванням, яке обмежується лише пошкодженням аортального клапана. РА насправді часто асоціюється з пошкодженням артеріального дерева і, зокрема, зменшенням артеріальної відповідності, що має значні наслідки для патофізіології та клінічного перебігу цього захворювання. Таким чином, оцінка тяжкості РА та відповідний терапевтичний підхід повинні проводитись із загальної точки зору, яка інтегрує не тільки аортальний клапан, але також артеріальну мережу та лівий шлуночок, оскільки ці три сутності так тісно переплетені. гемодинамічно.

Ця стаття слідує за присудженням премії молодого дослідника Андре-Дюпона, присудженої доктору Філіппу Пібаро Клубським клінічним дослідницьким клубом у 2005 році [32].

Доктор Філіпп Пібаро очолює канадську кафедру досліджень хвороб серцевих клапанів, що фінансується канадськими Інститутами досліджень здоров’я в Оттаві, Онтаріо, Канада. Програма дослідження, представлена в цій статті, фінансово підтримується Канадськими Інститутами Досліджень Здоров'я, Квебекським фондом серця та інсульту, Канадським фондом інновацій, Квебецьким фондом досліджень охорони здоров'я та Фондом Квебекського інституту серця.

Деталь надійшла 28 березня 2006 р., Прийнята 15 серпня 2006 р.

Список літератури

Список картин

Список малюнків

Поточні показники використання показують сукупний підрахунок переглядів статей (повнотекстові перегляди статей, включаючи перегляди HTML, завантаження PDF та ePub, відповідно до наявних даних) та подання тез на платформі Vision4Press.

Дані відповідають використанню на платформі після 2015 року. Поточні показники використання доступні через 48–96 годин після публікації в Інтернеті та оновлюються щодня по днях тижня.

Початкове завантаження метрик може зайняти деякий час.