Новини про патогенез хронічної венозної недостатності
Ми пропонуємо високоякісний журналістський контент у нашій онлайн-пропозиції. Хороша журналістика коштує грошей, і така пропозиція, як наша, повинна фінансуватися, щоб тривати. Щоб ви могли читати вміст на DAZ.online, не платячи за це безпосередньо, ми заробляємо свої гроші за допомогою рекламних партнерів та відстеження.
Засоби відстеження: за допомогою інформації, що зберігається на вашому пристрої, наприклад файлів cookie або ідентифікаторів пристроїв або подібного, реклама та вміст можуть бути адаптовані на основі вашого профілю використання. На основі цієї інформації можна отримати знання про цільову групу та використати їх для розробки продукту.
Детально про трекери, що використовуються в нашій пропозиції, можна знайти в нашій декларації про захист даних. Нашим веб-сайтом можна користуватися лише за згодою на використання файлів cookie.
Шановний користувач,
ми розуміємо, що конфіденційність є вашим пріоритетом. Будь ласка, зрозумійте нас теж, ми повинні заробляти гроші своєю роботою, щоб мати змогу підтримувати свою пропозицію.
Ми максимально чутливі при обробці даних наших клієнтів.
Заходи включають повне сучасне шифрування за допомогою HTTPS, використання найновішого програмного та апаратного забезпечення та ретельний підбір наших рекламних партнерів.
Тому нашу пропозицію наразі не можна переглянути без згоди на описані вище заходи щодо реклами та відстеження. Ми все ще працюємо над альтернативним рішенням для підписки на наш цифровий вміст. На цьому етапі ми хотіли б зазначити, що друковані підписки не є також цифровими підписками.
Проблеми з венами
Клінічні симптоми венозних захворювань поділяються на шість стадій згідно з CEAP (клініко-етіолого-анатомо-патофізіологічною) класифікацією [1], яка наведена в наступній таблиці.
Класифікація клінічних симптомів як венозних
Хвороби.
До неспецифічних симптомів ніг, пов’язаних із захворюванням, належать поколювання, свербіж, біль, печіння, судоми, відчуття тиску та напруги, а також неспокійні та легко втомлювані ноги. Про хронічні венозні розлади говорять тоді, коли виникають лише павутиноподібні сплетення малих шкірних вен (С1) або варикозне розширення вен (С2), тоді як при додатковому виникненні набряків, трофічних змін шкіри та загоєних або запальних виразок шкіри від стадій С3 до С6 говорить про стан, відомий як хронічна венозна недостатність (ХВН). Такі неспецифічні симптоми набувають більшої сили, коли вони більш виражені влітку, але покращуються, коли ноги поставлені. За допомогою неінвазивних методів ультразвукової допплерівської сонографії, реографії відбиття світла, оклюзійної плетизмографії вен або кольорової дуплексної сонографії сьогодні можна об’єктивно відобразити збільшення застійних явищ та напрямок кровотоку у венах.
Хронічні венозні захворювання спочатку починаються непоміченими в мікросередовищі стінки вени, але зазвичай прогресують безперервно і в кінцевому підсумку безпомилково, якщо їх не лікувати. Оскільки вони, як правило, не призводять до надзвичайно небезпечних для життя надзвичайних ситуацій, таких як деякі артеріальні захворювання (переважно атеросклеротичний генез), пацієнти на ранніх стадіях захворювання часто ставляться до того, що вони "можуть жити з ними". Ця відсутність інтересу також відображається в науковому секторі, що призводить до того, що дослідження венозних захворювань посідає значне місце після артеріальних захворювань. Однак переносимі спочатку венозні захворювання, як правило, погіршуються, і якість життя неминуче серйозно обмежується, коли хвороба досягає пізніших стадій [2]. Тоді це також відповідає значній економічній шкоді через непрацездатність та високі витрати на лікування. Остання сума в Німеччині z. Б. більше двох мільярдів євро на рік, і передбачається, що лише лікування хронічних венозних виразок становить близько 2% від загального бюджету охорони здоров’я в західних країнах [3].
методологія
Для даної статті за допомогою баз даних "Pubmed" та "Embase" вперше було складено вичерпний огляд літератури. Початкові терміни пошуку (запалення, тромбоз, тканинний фактор, перицити, венули, варикозне розширення вен, венозна виразка, венозна хвороба та фармакотерапія хронічної венозної недостатності) були зосереджені на дослідженнях останніх 15 років у зв'язку з відповідними обмеженнями пошуку та на їх значущість для патогенетичних Дослідження моделей реакцій та підходи фармакологічної терапії при венозних захворюваннях. У контексті цієї статті були враховані лише наукові праці в рецензованих журналах та проспективних та рандомізованих клінічних дослідженнях, а також відповідні мета-аналізи.
На відміну від щойно згаданих інвазивних заходів, компресійна терапія має на меті усунути причину симптомів за допомогою зовнішніх фізичних заходів. Правильно намотані компресійні пов’язки або щільно в’язані венозні панчохи створюють еластичний абатмент навколо насоса литкових м’язів, щоб поліпшити кровотік у всій системі вен вен на ногах і, таким чином, сприяти ендотелію-залежним захисним механізмам [4]. Однак регулярне використання цих допоміжних засобів здається відомим занадто громіздким для багатьох пацієнтів, або вони просто не в змозі цього зробити (наприклад, літні люди або пацієнти із захворюваннями суглобів) [5]. Місяці майже нестерпного потовиділення в теплу пору року також сприяють тому, що відповідність компресійної терапії дуже погана [6].
Залишаються лише фармакологічні терапевтичні підходи, які також є неінвазивними, і за своїм механізмом дії можуть навіть працювати над усуненням причин захворювання особливо цілеспрямовано. Великий прогрес у розумінні патомеханізмів, пов’язаних із венозними розладами, дає зрозуміти, що запальні та гемостазеологічні реакції, що починаються в мікросередовищі венозної стінки, як правило, є початком венозних захворювань [4, 7, 8]. Отже, венозні активні препарати, які підходять для рекомендацій, повинні демонстративно втручатися в ці патологічні процеси та мати ефект на запущених стадіях венозної недостатності.
Нові уявлення про патогенез хронічних венозних розладів
• Нові анатомо-клітинні фізіологічні висновки про структуру стінки судини
Стінка всіх більших вен складається з внутрішньої інтими, прилеглих середовищ та зовнішньої адвентиції. Найменші артерії (артеріоли) відкриваються в адвентицію і стікають до зовнішніх двох третин середовищ і швидко розгалужуються [9]. Кожна ендартеріола перетворюється на невелику капілярну мережу, де відбувається обмін поживними речовинами. Потім кров знову збирається через одну або кілька венул (найменші вени діаметром від 20 до 50 мкм).
Існує багато тисяч таких "найменших функціональних одиниць системи кровообігу", які живлять стінку в одній підшкірній вені людини (vasa venarum).
Кров з венул витікає в малі бічні вени і, нарешті, впадає в просвіт пов'язаної з ним великої вени виходу (наприклад, велика підшкірна вена). Таким чином, існує фундаментальна та патофізіологічно серйозна можливість (див. Нижче), що у разі застою та рефлюксу крові у великих венах на нозі кровообіг у відповідних стінках судин може також безпосередньо ускладнюватися.
• Чому кров залишається рідиною в судинах, але швидко застигає в ранах
Постійне кровопостачання органів є життєво важливим, оскільки це єдиний спосіб забезпечити їх метаболізм. Основними передумовами цього є надзвичайно роздута судинна система та підтримка рідкого характеру крові. Недоліком цієї вимоги є потенційний ризик кровотечі до смерті в разі поранення. Отже, кров у рані повинна швидко затвердіти, тобто мати можливість тромбозу. Лише нещодавно можна було повністю зрозуміти, що саме геніальний принцип побудови, який існує у всій судинній системі, забезпечує виконання цих суперечливих вимог, які до цього часу здавалися майже парадоксальними. На малюнку 1 видно, що стінка найдрібніших судин (артеріол, капілярів, венул) завжди складається з двох тканин. Цей принцип побудови також міститься в інтимі, тобто шарі оболонки всіх вен і артерій, звернених до крові, товщиною лише близько 100 мкм.
A: велика артерія, B: м’язова артеріола, C: прекапілярна артеріола, D: Капілярне ліжко, E: посткапілярна венула, Ф.: Збір венул, G: велика вена; a: Ендотеліальна трубка, b: Перицити, c: ECM ("кокон" перицитів), d: Lamina elastica interna, e: клітини гладких м’язів (середовища), f: Lamina elastica externa, G: Адвентиція з Vasa vasorum або Vasa venarum.
[Ілюстрація взята з посилання на літературу [4] з люб’язного дозволу Шаттауер Верлаг.]
Тонка, але тим не менш дуже щільна ендотеліальна тканина забезпечує прямий контакт із кров’ю, що протікає, і, таким чином, являє собою справжній контейнер для крові в організмі. Здоровий ендотелій судин постійно виробляє інгібуючі тромбоцити (антиагрегаційні), антикоагулянти (антикоагулянти) продукти за рахунок вивільнення продуктів або усунення активних факторів протромбогенного типу. та стимулюючі фібриноліз (профібринолітичні) ефекти [10, 11] (рис. 2 вище).
Якщо ця тканина ціла, це відповідає складному біохімічному міжфазному каталізатору, який у будь-який момент запобігає утворенню тромбів (тромбів) і утримує кров у судинній рідині протягом усього життя. Однак, якщо одна і та ж кров контактує з субендотеліальними перицитами у разі пошкодження або захворювання ендотелію, процеси згортання крові негайно запускаються через специфічні поверхневі структури (тканинний фактор, протромбіназа) цих клітин (рис. 2, нижня діаграма) [11, 12]. Спочатку лише місцевий тромбін сприяє швидкому синтезу фібрину, а також активує все більше і більше тромбоцитів і гранулоцитів. Фізіологічно, приблизно через дві з половиною хвилини (час кровотечі) розвивається високоорганізований (червоний) тромб і кровотеча зупиняється («гемостаз»). Залучення імунної системи також призводить до гострих захисних реакцій (запальних реакцій) у тромбі. що також створює дуже компетентний імунний захист.
• Венули як нещодавно розпізнані осередки запальних процесів судинної стінки
Існує значна функціональна спеціалізація в межах функціональних одиниць мікроциркуляції. Поки артеріоли регулюють кров’яний тиск і кровотік, а капіляри беруть на себе функцію обміну речовинами між кров’ю і тканинами органу, венули - найдрібніші вени, які також знаходяться у великій кількості в стінці вени - відповідають за набір імунної системи з крові в навколишнє середовище спеціалізований і, отже, може дуже швидко ініціювати імунологічні захисні процеси. Зазвичай венули - це досить щільні кровоносні судини. Однак під впливом різних медіаторів запалення їх ендотеліальні клітини можуть швидко скорочуватися і відкривати широкі міжклітинні проміжки. Цей розпад "венулярного ендотеліального бар'єру" між кров'ю та навколишніми тканинами завжди відбувається, коли продукти вивільнення імунних клітин і тромбоцити локально накопичуються в крові і одночасно зменшуються відповідні інгібітори ендотелію. Це саме те, що може статися при застої або рефлюксі венозної крові в ногах, які часто є попередниками венозних розладів.
Венозний ендотелій, який став негерметичним, тепер дозволяє плазмі витікати, а місцеві мікротромботичні та запальні процеси відбуваються, як інакше, лише в місцях рани (див. Рис. 2 нижче). Згідно з останніми висновками, перицити відіграють дуже важливу роль у цьому процесі [11, 12]. Патофізіологічні процеси швидко підсилюють один одного і через селективний тромбоз все більшої кількості венул призводять до виходу з ладу все більшої кількості одиниць мікросудин у стінці вени та до більших ділянок запалення, в яких тоді також беруть участь інші типи імунних клітин. Хронічний, широко розповсюджений збій поживних судинних мереж в кінцевому підсумку призводить до прогресуючої недостатності клапанів, варикозного розширення вен та великих виразок шкіри через ремоделювання судинних стінок. Внаслідок відтоку крові із запалених ділянок стінки судини в основний просвіт пов’язаних великих вен навіть існує ризик тромбозу глибоких вен та подальшого посттромботичного синдрому [4, 13]. Однак на цьому етапі більш детально розглянути ці наслідки не можна.
Резюме
Венули фізіологічно спеціалізуються на наборі імунного захисту у разі запалення. Їх структура однакова у всіх мікросудинних системах і складається з внутрішньої подвійної трубки, виготовленої з ендотеліальних клітин (які контактують з кров’ю), та широкої сітки субендотеліального перициту. Перицити - це спеціальні клітини судинної стінки, які стимулюють і стабілізують ендотелій для розвитку типових характеристик. Вплив продуктів вивільнення з тромбоцитів та нейтрофілів, що активуються у венозному кровотоці ніг, можливо, вже довгий час стоячи або сидячи, призводить до скорочення венулярних ендотеліальних клітин, а проникність вен у стінці вени збільшується все більше і більше. Плазма крові впадає в тканину і розвивається місцевий, запальний мікронабряк.
Стартерна молекула процесів згортання (тканинний фактор), яка експресується виключно на перицитах, негайно ініціює утворення тромбіну. Ця коагуляційна протеаза, яка спочатку накопичується лише локально, індукує утворення фібринових манжет навколо сусідніх мікросудин і може залучати все більше і більше згаданих клітин крові у гострий запальний процес. Подальші гемостазіологічні та імунологічні реакції підсилюють одна одну, залучають інші типи імунних клітин і, таким чином, також викликають хронічний перебіг захворювання. Тромбоз все більшої кількості венул призводить до виходу з ладу все більшої кількості мікросудинних одиниць у стінці вени, що призводить до їх неправильного харчування та подальшої недостатності венозного клапана, варикозного розширення вен та великих виразок шкіри. Внаслідок відтоку крові із запалених ділянок венозного судини у просвіт приєднаної вени навіть існує ризик розвитку тромбозів глибоких вен та подальшого посттромботичного синдрому.
На основі цих нових висновків випливають чітко визначені фармакологічні цілі для терапії венозних захворювань, а саме профілактика та пригнічення запальних та мікротромботичних процесів у стінці вени.
[1] Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Оновлена термінологія хронічних венозних розладів: трансатлантичний міждисциплінарний консенсусний документ VEIN-TERM. J Vasc Surg. 2009 лютого; 49 (2): 498-501.
[2] Парч Х. Варикозне розширення вен та хронічна венозна недостатність. Журнал судинних хвороб VASA. 2009 листопад; 38 (4): 293-301.
[3] Rabe E, Pannier F. Соціальні витрати на хронічне захворювання вен при CEAP C4, C5, C6. Флебологія/Венозний форум Королівського медичного товариства. 2010 жовтень; 25 Додаток 1: 64-67.
[4] Nees S, Juchem G, Weiss DR, Partsch H. Патогенез та терапія хронічних захворювань вен. Флебологія. 2012 р .; 41: 246-257.
[5] Нельсон Е.А., Белл-Саєр SE. Компресія для запобігання рецидиву венозних виразок. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 8: CD002303.
[6] Raju S, Hollis K, Neglen P. Використання компресійних панчіх при хронічних венозних захворюваннях: відповідність пацієнта та ефективність. Енн Васк Сург. 2007 листопад; 21 (6): 790-795.
[7] Берган Дж. Дж., Паскарелла Л., Шмід-Шонбейн Г.В. Патогенез первинної хронічної венозної хвороби: статистичні дані на тваринних моделях венозної гіпертензії. J Vasc Surg. 2008 січня; 47 (1): 183-192.
[8] Ojdana D, Safiejko K, Lipska A, Sacha P, Wieczorek P, Radziwon P et al. Запальна реакція під час хронічного захворювання вен нижніх кінцівок. Фолія Гістохем Цитобіол. 2009; 47 (2): 185-189.
[9] Качлік Д, Бака В, Стінгл Дж, Сосна Б, Ламетшвандтнер А, Мінніх Б та ін. Архітектурне розташування vasa vasorum великої підшкірної вени людини. J Vasc Res.2007; 44 (2): 157-166.
[10] ван Хінсберг VW. Ендотелій: судинний контроль гемостазу. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2001 квітня; 95 (2): 198-201.
[11] Juchem G, Weiss DR, Gansera B, Kemkes BM, Mueller-Hoecker J, Nees S. Pericytes в макросудинній інтимі: можливий фізіологічний та патогенетичний вплив. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010 бер; 298 (3): H754-70.
[12] Nees S, Weiss DR, Juchem G. Фокус на серцевих перицитах. Арка Пфлугерс. 2013, 27 лютого.
[13] Muller-Buhl U, Leutgeb R, Engeser P, Achankeng EN, Szecsenyi J, Laux G. Варикозне розширення вен є фактором ризику тромбозу глибоких вен у пацієнтів загальної практики. Журнал судинних хвороб VASA. 2012 вересень; 41 (5): 360-365.