Новини в лікуванні хелікобактерної інфекції
Helicobacter pylori - спіральна, рухлива бактерія, що належить до загону Campylobacterales, сімейства Helicobacteraceae 6, спочатку відкрита в 1875 році, з унікальними характеристиками, що дозволяють їй потрапляти в шлунковий слиз, прикріплюватися до епітеліальних клітин слизової оболонки шлунка, запобігати імунній реакції, стійкій колонізації та.
В контексті збільшення поширеності інфекції хелікобактер пілорі, бактерії, з якою інтерністи та гастроентерологи стикаються у повсякденній практиці, ми вказали на останні зміни в її лікуванні.
Особливості та трансмісія
In vitro Helicobacter виглядає як грамнегативна S-подібна бактерія, що має 0,5/5 мкм, із групою 5-7 поляризованих локалізованих джгутиків 6. Пептидоглікани у складі бактеріальної стінки мають відповідний склад стінових пептидів, що мають меншу структурну складність, ніж інші грамнегативні бактерії.
Бактерія може передаватися від однієї людини до іншої перорально (через слину) або фекально-орально (фекальне забруднення) 4. Він широко поширений у світі: близько половини світового населення заражене, ще більша їх частка в слаборозвинених країнах і регіонах або з поганою гігієною.
Частота зараження хелікобактер пілорі
На частоту зараження впливають расові фактори; В одному дослідженні 60% латиноамериканців та 54% афроамериканців були заражені, порівняно з 20-29% населення Кавказу. У країнах, що розвиваються, діти найчастіше заражаються.
Патофізіологія інфекції хелікобактер пілорі
Потрапивши в організм, бактерія має здатність обходити захисні механізми слизової шлунка, виробляти такі ферменти, як уреаза, які сприяють її виживанню, і токсини, що негативно впливають на епітеліальні клітини слизової шлунка. Це перша виявлена бактерія, яка бере участь у появі тієї чи іншої форми раку, яка з 1994 року класифікується Міжнародним агентством з дослідження раку 4 як канцероген першого ступеня. Вважається, що 60-90% випадків раку шлунка спричинені інфекцією H. pylori. Лише у 1-3% інфікованих пацієнтів згодом розвивається рак після багатьох років захворювання та під впливом таких факторів, як: генетична схильність, куріння, велике споживання солі, такі продукти, як розсіл, червоне м'ясо, копчена риба, вплив нітрати та нітрити (використовуються як харчові добавки).
Вірулентність штамів Helicobacter pylori різноманітна, існує велика геномна різноманітність, їх можна класифікувати за вираженням вакуолізуючого токсину VacA та асоційованого з цитотоксином CagA у 2 фенотипах: I (VacA +, CagA +) 6 та II (VacA-, CagA-). Штами типу I індукують більш інтенсивну запальну реакцію шлунка і частіше асоціюються з виразкою, раком шлунка та MALT-лімфомою.
Клінічні прояви та ускладнення інфекції хелікобактер пілорі
Хоча більшість інфікованих протікають безсимптомно, у них все одно розвинеться запалення слизової оболонки шлунка у відповідь на наявність бактерії та цитотоксину Vac-A. Кислотність шлунку, здається, стимулює бактерію рости і виробляти цитотоксин, а також сприяє інвазії бактерією слизової оболонки шлунка, що призводить до запалення та появи виразок.
Більшість людей, інфікованих H. pylori, протікають безсимптомно; при симптоматиці пацієнти можуть відчувати нудоту, здуття живота, біль або абдомінальний (епігастральний) дискомфорт після їжі, втрату апетиту та інколи неприємний запах. Інфекція H. pylori може спричинити гастрит, виразку шлунка або дванадцятипалої кишки - що може призвести до серйозних ускладнень (таких як шлунково-кишкові кровотечі, перфорація) - і навіть може сприяти раку шлунка.
Діагностичний
Діагноз заснований на виявленні фекального антигену 7, антитіл до H. pylori, респіраторного тесту та швидкого уреазного тесту. Тест на фекальний антиген дуже часто використовується на практиці, особливо у дітей, але в Румунії він, як правило, дорожчий, ніж той, що базується на виявленні антитіл у крові. Респіраторний тест 7 включає введення сечовини, міченої радіоактивним ізотопом, без шкідливого впливу, і радіоактивний мічений вуглекислий газ виявляється у видихуваному повітрі, виходячи з того, що бактерія розкладає сечовину, введену власною уреазою. Недоліком цього тесту є трохи непомірна вартість у нашій країні.
Респіраторний тест та фекальний антиген корисні для перевірки на ерадикацію інфекції після лікування. Повторне тестування проводиться через 4-6 тижнів після лікування та в контексті уникнення лікування ІПП за 1-2 тижні до, відповідно, препаратів вісмуту та антибіотиків за 4 тижні до.
Швидкий тест
Іншим методом є швидкий тест на уреазу, який передбачає взяття невеликого фрагмента тканини зі слизової шлунка і заснований на кольоровій реакції. У всіх трьох випадках пацієнти повинні уникати лікування інгібіторами протонної помпи, антибіотиками, похідними вісмуту та антацидами за два тижні до процедури, щоб уникнути помилково негативного результату.
Виявлення антитіл у зразках крові дозволяє діагностувати хронічну інфекцію; їх титр повторюватиметься лише через 6 місяців після лікування, маючи на меті зменшити його щонайменше на половину початкового значення у відповідь на лікування.
Лікування хелікобактерної інфекції
На додаток до обов’язкового гігієнічно-дієтичного режиму при лікуванні гастриту та виразкової хвороби (відмова від сирої їжі, цитрусових, гострої їжі, алкоголю, смаженої їжі, регулярного прийому їжі), ключовим каменем лікування є медикаментозна терапія. Helicobacter pylori - спіральна, рухлива бактерія, що належить до загону Campylobacterales, сімейства Helicobacteraceae 6, спочатку відкрита в 1875 році, з унікальними характеристиками, що дозволяють їй потрапляти в шлунковий слиз, прикріплюватися до епітеліальних клітин слизової оболонки шлунка, запобігати імунній реакції, стійкій колонізації та .Як лімфоми типу MALT (лімфоїдна тканина, пов’язана зі слизовими оболонками). Але це лікування також нещодавно змінилося.
Стандартне лікування інфекції хелікобактер пілорі
Спочатку стандартне лікування включало комбінацію інгібітора протонної помпи (наприклад, омепразолу 20 мг х 2/добу, лансопразолу 30 мг х 2/добу, пантопразолу 40 мг х 2/добу) та двох антибіотиків, як правило, амоксициліну 1 г х 2/добу. і кларитроміцин 500 мг х 2/день протягом одного тижня. У пацієнтів з алергією на пеніцилін амоксицилін замінювали метронідазолом (500 мг х 2 на добу). У пацієнтів з алергією на амоксицилін або стійкість бактерій до кларитроміцину застосовували альтернативну терапію - комбінацію тетрацикліну (500 мг х 4/добу), метронідазолу (250 мг х 4/добу) та солі вісмуту (субсаліцилат вісмуту 525 мг). x 4/день), разом з інгібітором протонної помпи, протягом 7 днів.
Оскільки дослідження показали зниження ефективності цих терапевтичних схем, група канадських експертів розробила керівництво щодо інфекції H. pylori (Торонтоська консенсусна конференція з питань зараження хелікобактер пілорі у дорослих) після ретельного аналізу протягом 2 років. 1.2).
Резистентність бактерій до антибіотиків
Структури стійкості бактерій до антибіотиків за останні 20 років змінилися 1. Наприклад, стійкість до кларитроміцину, спочатку низька (1-8%), досягала 16-24%, тоді як стійкість до метронідазолу залишалася відносно високою (20-40%). Стійкість до тетрацикліну та амоксициліну є незвичною (менше 1% для тетрацикліну та 1-3% для амоксициліну відповідно). Висока поширеність вторинної резистентності до кларитроміцину та метронідазолу пояснюється неодноразовим, перебільшеним використанням цих антибіотиків для лікування широкого кола інфекцій (легенів, сечових шляхів), досягаючи 67-82% для кларитроміцину та 52-77% для метронідазолу 1. Тому ефективність цих антибіотиків низька, і після їх використання вони практично вважаються "виснаженими".
Торонто-консенсус на основі доказів, зібраних з 2008 року, дійшов висновку, що тривалість лікування слід продовжити з 7 або 10 днів до 14 днів, оскільки швидкість викорінення інфекції при 7-денній та 10-денній терапії була зменшена приблизно до наполовину. Для порівняння, рівень ерадикації при 14-денній терапії перевищив 95% 1 .
Вибір антимікробної терапії при лікуванні хелікобактерної інфекції
Крім того, вибір протимікробної терапії повинен ґрунтуватися на знанні моделей резистентності в даній місцевості. На практиці, однак, не існує можливості 2 тестування на резистентність, і вибір відповідної терапії повинен ґрунтуватися на чинних рекомендаціях.
Наприклад, у районах, де, як відомо, резистентність до кларитроміцину 4 перевищує 15% або де рівень ерадикації нижче 85%, слід вибрати режим, який виключає цей антибіотик. Якщо ми не знаємо ступеня стійкості до кларитроміцину в регіоні, ми зупинимось на чотириразовій терапії (субсаліцилат вісмуту, амоксицилін або метронідазол, тетрациклін та інгібітор протонної помпи - ІПП) протягом 14 днів. У регіонах з низькими показниками стійкості до кларитроміцину все ще застосовується потрійна терапія (амоксицилін або метронідазол та кларитроміцин протягом 14 днів).
Потрійна терапія, що поєднувала рифабутин 5 - 150 мг 4 рази на день з амоксициліном - 1 г 2 рази на день та ІПП 40 мг двічі на день протягом 12 днів, мала ерадикацію понад 88 %.
Одним із варіантів залишається послідовна терапія 5 ІПП (езомепразол 20 мг х 2/добу) плюс амоксицилін (1 г х 2/добу) протягом 5-7 днів, потім ІПП (езомепразол 20 мг х 2/добу) плюс кларитроміцин або метронідазол. 5-7 днів.
Супутня терапія включає комбінацію ІПП з амоксициліном, кларитроміцином (1 г 4 на добу в дослідженні) та метронідазолом (500 мг х 3 на добу в дослідженні) протягом 14 днів з кращими результатами потрійної терапії та корисна у випадку резистентності до кларитроміцину. Новий варіант включає: ІПП (рабепразол 20 мг х 3/добу) амоксицилін - 1 г х 3/добу (або субцитрат вісмуту для тих, хто страждає алергією на пеніцилін, 240 мг х 4/добу), рифабутин - 150 мг х 2/день і ципрофлоксацин 500 - мг х 2/день протягом 10 днів 5 .
У разі терапевтичної невдачі в схемах лікування, які включали кларитроміцин або левофлоксацин, слід уникати їх застосування та вибрати чотириразову терапію. .
У пацієнтів, які не пройшли початкову потрійну терапію, слід вибирати левофлоксацин (комбінація амоксициліну, левофлоксацину та ІПП протягом 14 днів). На жаль, є погані новини про резистентність до левофлоксацину (наприклад, в регіоні навколо Х'юстона вона досягає 31% 2). Заслуговує на увагу попередження FDA США про те, що слід якомога більше уникати вживання наркотиків при лікуванні гаймориту та бронхіту через побічні ефекти. .
Терапія третього ряду при лікуванні хелікобактерної інфекції
Терапія третього ряду або "рятувальна" терапія включає 14 днів лікування: ІПП (лансопразол 30 мг х 2/день), цитрат калію вісмуту 220 мг х 2/день, тетрациклін 500 мг х 4/день або амоксицилін 1 г 3/день і фуразолідон 100 мг х 3/день або тетрациклін 500 мг х 4/день або метронідазол 400 мг х 4/день (якщо не застосовувати вище).
Дивно, але експерти з Торонто-консенсусу вважають пробіотики 1 непотрібними для боротьби з побічними ефектами двотижневого лікування антибіотиками або для покращення швидкості викорінення.
Якщо ми рекомендуємо чотириразову терапію, важливо інформувати пацієнта про наслідки лікування препаратами вісмуту 5 (наприклад, темний стілець) або про те, щоб уникати їх асоціації з іншими препаратами, що впливають на коагуляцію (нестероїдні протизапальні препарати). Не менш важливо попередити пацієнтів уникати вживання алкоголю під час лікування метронідазолом, уникати побічних ефектів, таких як приплив крові, головний біль, нудота, блювота, пітливість і тахікардія. Левофлоксацин може викликати діарею та коліт із Clostridium difficile у пацієнтів літнього віку та пацієнтів із вадами імунітету, а кларитроміцин та метронідазол можуть викликати неприємний металевий присмак.
прогноз
Прогноз легкої та безсимптомної інфекції є чудовим, навіть у пацієнтів з більш вираженими симптомами, хоча до 20% можуть мати рецидив інфекції 4 .
Важкі та неліковані інфекції мають гірший прогноз через великі ураження, які з’являються і дають крововиливи, анемію, гіпотонію. Вони працюють над вакциною під назвою Helicovax, щоб запобігти заселенню шлунка бактеріями. Здається, що в майбутньому можна буде використовувати спеціальні інгібітори, щоб блокувати адгезію бактерії до слизової шлунка. Незалежно від майбутніх методів лікування, викорінення інфекції H. pylori залишається актуальною проблемою, яку часто важко вирішити на практиці.