Оцініть надзвичайно літніх пацієнтів, які перебувають удома та мають серйозну втрату автономії
У 2015 році я почав практикувати сімейну практику, і я вибрав домашній догляд раз на тиждень як особливу діяльність, яку накладає уряд. Протягом 4 років поспіль я був єдиним лікарем, який отримував оплату за державним медичним страхуванням за домашні візити в Ла-Саль, регіоні острова Великий Монреаль, Квебек. Для того, щоб розставити пріоритети найбільш вразливим пацієнтам, я застосував дуже суворі критерії, щоб охопити територію площею 16 км 2, де проживає понад 76 000 людей, 19% з яких є літніми людьми 1. За дуже короткий час я закінчив практику домашнього догляду з пацієнтами, які живуть із серйозною втратою автономії, як фізичної, так і пізнавальної, прикуті до ліжка, обмежені транспортом на швидкій допомозі, часто надзвичайно похилого віку (≥ 85 років) і мають коротка тривалість життя. Середній вік усієї моєї популяції пацієнтів становив 90 років, і у мене було 3 пацієнти старше 100 років. Я поступово зрозумів, що не маю ефективної та швидкої структури, щоб підтвердити свої оцінки цих надзвичайно літніх пацієнтів.
Періодична форма медичного огляду для пацієнтів з надзвичайною літністю, які перебувають удома і з серйозною втратою автономії
MVL - ліки, що продаються без рецепта.
* Цю форму можна знайти за адресою www.cfp.ca. Перейдіть до повного тексту статті в Інтернеті та натисніть на вкладку CFPlus.
Елементи форми EMP
Соціальний контекст.
Форма EMP починається з описового опису опорної структури пацієнта. Інформація в цьому розділі описує конкретні ролі різних членів сім'ї та опікунів стосовно основних та інструментальних видів діяльності, що виконуються щодня. Тут також даються описи спільноти та фельдшерських служб, щоб коротко представити біопсихосоціальні обставини повсякденного розпорядку дня пацієнта. Корисно реєструвати дати, пов’язані з втратою пацієнтом самостійності, щоб задокументувати швидкість спаду; Запис цих дат також корисний при заповненні форм допомоги по інвалідності та податкових пільг. У цьому розділі вказується особа, до якої можна звернутися у разі надзвичайної ситуації, зокрема уповноважений представник у разі непрацездатності, а також інші люди, які фізично ближче до пацієнта (наприклад, сусід).
Психічний стан та рівень догляду.
У наступному розділі обговорюються результати оцінки психічного стану та судження людини. Важливо спілкуватися безпосередньо з пацієнтом, якщо це можливо, особливо коли втрата фізичної автономії переважає когнітивний спад. За допомогою соціального працівника, за необхідності, уточнюються юридичні структури, що обгрунтовують непрацездатність, наприклад, ідентифікація того, хто приймає рішення, що замінює медичну допомогу, система приватного чи державного захисту та попередні директиви. Інструменти, що можуть полегшити спілкування (наприклад, переносний підсилювач голосу), дуже корисні у випадках із вадами слуху, і вони повинні стати таким же стандартним медичним пристроєм, як стетоскоп для відвідування дому.
Допоміжні засоби мобільності та екологічна безпека.
Розуміння оточення пацієнта є найважливішою частиною домашнього догляду. У контексті фізичного обстеження та після оцінки психічного стану пацієнта я пропоную відвідати та спостерігати за навколишнім середовищем у будинку пацієнта та задокументувати будь-які пристосування додому, які можуть знадобитися для мобільності та пересадки. Особливу увагу слід звернути на такі небезпеки: накопичення предметів, які можуть захаращувати житло та збільшувати ризик падінь як для пацієнта, так і для осіб, що доглядають; недостатня вентиляція; або погано ізольовані вікна або двері, які можуть піддавати пацієнта суворим погодним умовам. Доглядаючи за людьми похилого віку з серйозною втратою автономії вдома, ми повинні пам’ятати, що їх партнери, діти та брати та сестри часто теж люди похилого віку, і вони також можуть частково втратити самостійність. Тому необхідно, щоб ці пацієнти мали доступ до допомоги та соціальних ресурсів, якщо це необхідно.
Контроль болю.
За підрахунками, майже 4 із 10 дорослих людей старше 65 років мають хронічний біль, а пацієнти старше 85 років мають більш високий ризик. Оцінити біль у домашніх пацієнтів із серйозною втратою автономності може бути особливо важко, і важливо бути чутливим до поведінкових схем пацієнта, пов'язаних з болем, таких як мордування обличчя, зниження рухливості., Рефлекси відміни, втрата ваги та апетиту., порушення сну і підвищена плутанина. Погано контрольований біль впливає не тільки на пацієнта, але також може вплинути на стосунки та якість життя тих, хто доглядає 5 .
Спати.
Порушення сну також може бути суттєвим фактором стресу у пацієнтів, що перебувають у будинку. Часто потрібна консультація, щоб допомогти родині зрозуміти, що в цілому рівень пильності, самопочуття та комфорту пацієнта є клінічно важливішим, ніж жорсткий режим сну з певною мінімальною кількістю спальних годин. Димедрол - один із найбільш часто використовуваних безрецептурних препаратів 6; Тому дуже важливо дослідити використання пацієнтом невиписаних препаратів та визначити, чи вони є доречними, чи слід їх замінювати конкретними препаратами для вирішення проблем зі сном, чи слід оптимізувати немедикаментозні стратегії, такі як вплив до денного світла та стимуляції. Можливо, доведеться змінити положення ліжка та меблів для поліпшення циклів неспання та сну у цих пацієнтів.
Харчові та елімінаційні звички.
Дієтолог повинен провести детальну оцінку харчових потреб. Крім того, я рекомендую вивчити стан здоров’я порожнини рота пацієнта на наявність ознак пародонтозу, едентулізму та сухості в роті, які дуже поширені. Такі проблеми можуть вимагати швидких змін у харчуванні, оцінки домашнього стоматолога, поліпшення гідратації та переоцінки побічних ефектів ліків, особливо тих, що мають антихолінергічні властивості.
Догляд за шкірою та шкірними покривами.
Під час кожного візиту слід робити фізичний огляд шкіри та шкірних покривів дуже літніх людей із серйозною втратою автономності, які перебувають удома вдома. Незважаючи на те, що в цій популяції пацієнтів не рекомендуються специфічні рекомендації щодо захворювання, шкіра є тим органом, який найчастіше страждає від проблеми (поширеність понад 80% у пацієнтів старшого віку) 8. Обстеження повинно спеціально включати скринінг на наявність ознак поганої гігієни або зловживань, стригучий лишай, екзему, ускладнення загальних шкірних захворювань, таких як целюліт та оніхомікоз, а також рани, що викликають тиск. Слід також оцінити використання пацієнтом засобів позиціонування, а також їх процедури для сприяння мобільності. Нарешті, виправдано організувати переїзд за межі дому, щоб отримати спеціалізовану консультацію щодо потенційно смертельних проблем (наприклад, меланоми, плоскоклітинного раку), особливо якщо біопсію та лікувальне висічення можна легко зробити під час одного відвідування. Завжди намагайтеся поважати рішення пацієнта у разі непрацездатності.
Хронічні захворювання та рецидивуючі інфекції.
Це розділ для переліку хронічних захворювань, які лікуються. Він також реєструє історію та результати фізикального обстеження, а також значення лабораторних аналізів.
Поліфармація.
Таблиця 1.
Заходи, які слід враховувати при перегляді ліків для дуже старих пацієнтів
ASA лише для вторинної профілактики
Бісфосфонати для високих показників FRAX або CAROC
Пероральні гіпоглікемічні засоби при безсимптомній гіперглікемії 9 та діабеті Канада Керівництво з клінічної практики Експертний комітет 10 .
Окрім того, після обстеження організатора прийому таблеток слід проводити чіткі опитування щодо використання MVL, а також вітамінів та добавок, враховуючи можливість заподіяння шкоди пацієнтам та взаємодії ліків. За підрахунками, щонайменше третина пацієнтів старшого віку, які потрапили до лікарні, використовують MVL 11 .
Червоні прапори.
У формі EMP є розділ для документування червоних прапорів або факторів, за якими слід уважно спостерігати через ризик заподіяння шкоди пацієнту, включаючи жорстоке поводження. Крім того, на моєму досвіді, зловживання, як правило, є наслідком виснаження опікуна чи фінансових труднощів, що може призвести до нехтування гігієною чи харчовими потребами пацієнта.
Профілактична допомога.
Нарешті, під час візиту додому слід переглянути інформацію про імунізацію пацієнта на основі рекомендацій, що стосуються факторів ризику. Як правило, у цій популяції пацієнтів Канадське керівництво з імунізації 12 рекомендує наступне: Інактивована полісахаридна пневмококова вакцина та бустер після 5 років за наявності факторів ризику інвазивної пневмококової інфекції; тривалентна інактивована вакцина проти грипу щороку; і неживу рекомбінантну вакцину проти оперізуючого лишаю.
Висновок
Практика домашньої допомоги повинна бути важливою частиною сімейної медицини в суспільстві, яке цінує універсальність охорони здоров’я. Коли ресурси обмежені, необхідно встановити суворі критерії для відбору найбільш вразливих пацієнтів, які перебувають удома, і, на мою практику, це дуже старі пацієнти з серйозною втратою автономії. Настанови щодо конкретних захворювань та скринінгові втручання не підходять для цих пацієнтів з обмеженою тривалістю життя. Час є перевагою у забезпеченні найкращої можливої допомоги цим пацієнтам, і добре структурована форма ЕМП, адаптована до реальності цієї популяції, може полегшити клінічну практику та документацію. Вичерпна форма EMP повинна гарантувати, що лікар не забуде важливих елементів оцінки, і її, безумовно, можна заповнити за кілька відвідувань.
Форма EMP, яку я представляю вам, висвітлює важливі елементи моєї практики в оцінці пацієнтів з надзвичайною літністю із серйозною втратою автономії, які перебувають удома і в ліжку. Форма враховує середовище, в якому живе пацієнт, та інші фактори, що впливають на якість їхньої допомоги, які відрізняються від тих, які можна знайти в лікарні чи закладі тривалого догляду. Включення цієї форми в надання домашньої сімейної медицини моїм вразливим пацієнтам, які перебувають удома, допомогло зробити мою практику більш ефективною та корисною.