Оцінка та лікування гіпергідрозу - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Гіпергідроз визначається утворенням поту, що перевищує кількість, необхідну для терморегуляції. Це зачепило б до 3% населення. 1 Він може бути локалізованим (пахви, долоні/підошви, обличчя тощо) або генералізованим, первинним (ідіопатичним) або вторинним щодо препарату чи різних захворювань. Первинний гіпергідроз найчастіше локалізований. Починається в дитинстві або юності. Часто повідомляється про позитивну сімейну історію. 2 Гіпергідроз суттєво погіршує соціальну взаємодію та інколи спричиняє серйозний соціально-професійний дискомфорт. Близько третини пацієнтів з пахвовим гіпергідрозом відзначають надмірне потовиділення, яке майже завжди, якщо не завжди, заважає повсякденному життю і майже нестерпне. 1 Крім того, гіпергідроз збільшує ризик зараження шкіри (дерматофіт, інтертріго, бородавка, точковий кератоліз). 3 Вторинні причини, важливі для розпізнавання та ідентифікації, становлять близько 5% випадків гіпергідрозу. Їх можна виявити за деякими історіями та ознаками. Біологічна оцінка та/або огляд фахівця (невропатолога, ендокринолога та інших) дозволить поставити діагноз. 4
Фізіологія потовиділення
Потовиділення має важливе значення для терморегуляції, а також для підтримання зволоження шкіри та рідинного та електролітного балансу в організмі. Існує 3 типи потових залоз: еккринна, апокринна та змішана (або апоеккринна). Еккринні залози - найпоширеніші. Їх на всій поверхні тіла близько 3 мільйонів. Вони зустрічаються в основному на підошовному рівні, на лобі, а також на пахвових, долонних і щочних рівнях. Вони дуже важливі для терморегуляції та відповідають за первинний гіпергідроз. Апокринові залози менш численні, ніж еккрини, і в основному розподіляються на пахвовій западині та в області статевих органів. Їх розвиток залежить від андрогенів, а взаємодія секрету з бактеріями призводить до в’язкого та смердючого поту. 5
Терморегуляція контролюється корковими структурами, переднім гіпоталамусом і симпатичною нервовою системою. Еккринні залози іннервуються холінергічними волокнами із симпатичної нервової системи. Хоча точні механізми невідомі, первинний гіпергідроз пов'язаний не зі зміною кількості чи розміру еккринових залоз, а скоріше з гіперстимуляцією цих залоз у зв'язку з дисфункцією або переактивацією нервової системи. Вегетативний, а також гіперчутливість гіпоталамус до різних подразників (емоційних чи інших). 5.6
Вторинний гіпергідроз, коли він є вогнищевим, найчастіше є результатом неврологічних уражень, після травм спинного мозку, цереброваскулярних катастроф на корковому рівні, операцій або пов’язаних, наприклад, з пухлиною, що вторглася в симпатичний ланцюг. 5
Як зорієнтуватися в умовах гіпергідрозу ?
Нещодавно були визначені критерії, які допоможуть диференціювати первинний гіпергідроз від вторинного гіпергідрозу. Вони описані в таблиця 1. Чутливість та специфічність цих критеріїв становили б відповідно 99 та 82%. 4 Якщо у пацієнта спостерігається асиметричне, генералізоване, нічне потовиділення або початок захворювання відбувається у віці старше 25 років, існує велика ймовірність, що це вторинний гіпергідроз. Також первинний гіпергідроз може бути спадковим, на відміну від вторинних форм. 2
Клінічні критерії первинного гіпергідрозу
Потрібно взяти анамнез системи (наприклад, пошук серцебиття, симптоми В, поліурію тощо), чіткий запис супутніх захворювань та анамнезу, ліки, сімейний анамнез та повний статус, що є важливим для орієнтації у разі підозри на вторинне походження. Патології, які можуть бути причиною вторинного гіпергідрозу, перелічені в таблиця 2. У разі підозри, зокрема, щодо одного з цих діагнозів, використання біологічної оцінки або консультації фахівця буде вирішальним та важливим. Ми можемо навести, наприклад, загальний аналіз крові та пошук запального синдрому (підозра на інфекцію, новоутворення), рівень цукру в крові, тестування на ТТГ, можливо, рентген грудної клітки (туберкульоз, легенева неоплазія). Ця оцінка повинна бути орієнтована відповідно до клініки, і немає єдиної думки щодо базової оцінки у разі підозри на вторинний гіпергідроз.
Перелік (не вичерпний) причин вторинного гіпергідрозу4–8
Оцінка гіпергідрозу
У разі вторинного гіпергідрозу лікування, очевидно, залежить від основної причини. Щодо первинного гіпергідрозу, це залежить від його локалізації, ступеня тяжкості та дискомфорту, який відчуває пацієнт. Існують опитувальники та оцінки для оцінки тяжкості та впливу на якість життя пацієнта, що страждає на гіпергідроз, такі як оцінка тяжкості хвороби гіпергідрозу, опитувальник впливу гіпергідрозу та неспецифічний опитувальник, який дуже корисний у дерматології, Дерматологічний індекс якості життя. 5
Існують засоби об’єктивного вимірювання та оцінки гіпергідрозу, які більш-менш здійсненні в сучасній клінічній практиці. Гравіметрія оцінює кількість поту, що утворюється шляхом зважування абсорбуючого паперу, що залишається у контакті з оціненою ділянкою протягом 1 хв, а пацієнт залишається заздалегідь 15 хвилин за стабільних і визначених температурних умов (21–25 ° C). Наприклад, пахвовий гіпергідроз визначається у чоловіків як перевищення 20 мг/хв або 100 мг/5 хв. 9 Тест Мінора корисний для кращого виявлення та оцінки гіпергідрозу, наприклад перед лікуванням ботулотоксином, з метою оптимізації ін’єкцій. Шкіру слід попередньо очистити, потім нанести розчин йоду (наприклад, Бетадин), потім кукурудзяний крохмаль. Обидва реагують у присутності поту, який при контакті стає синьо-фіолетовим.
Терапевтична допомога
Актуальні продукти
Місцеві антиперспіранти із солі алюмінію зазвичай пропонують як терапію першої лінії. Вважається, що їх механізм дії пояснюється закупоркою потових залоз або навіть атрофією секреторних клітин. 10 Вони можуть дратувати, а їх ефективність різниться.
Місцеві антихолінергічні методи лікування були перевірені та виявились корисними, такі як місцевий глікопіролат, який, як кажуть, є таким же ефективним у 2% -ній формі, як ін’єкції ботулотоксину. 11
Продукти з в’яжучою силою також рідко використовуються, оскільки вони не дуже ефективні та погано підтримуються, наприклад, дубильні речовини. Їх дія призведе до денатурації поверхневих білків епідермісу, спричиняючи закупорку пір. 9
Іонофорез
Іонофорез передбачає пропускання електричного струму через шкіру, купання рук або ніг у тазиках, наповнених водою, і в яких циркулює безперервний електричний струм від 15 до 20 мА. Застосування на рівні пахв є більш складним, оскільки вимагає використання електродів з вологими губками, що застосовуються місцево. Сеанси тривають близько двадцяти хвилин і повинні повторюватися три-шість разів на тиждень, щоб, можливо, проводити інтервали один-два рази на тиждень. Зазвичай перед отриманням відповіді потрібно близько десяти сеансів.
Існує багато гіпотез щодо механізмів дії цього методу, але вони досі незрозумілі. Серед них можна назвати механічну непрохідність потових залоз або дисфункцію зв’язку стимул-секреція. 12 Відповідь на це лікування може бути цікавою у випадках гіпергідрозу середньої інтенсивності на долонному та підошовному рівнях, якщо сеанси регулярні.
Протипоказаннями до іонофорезу є: вагітність, носіння кардіостимулятора або протеза або металевого внутрішньоматкового пристрою. Повідомляється про небагато побічних ефектів, включаючи сухість шкіри, еритему та рідко пухирчасті висипання або уртикарні реакції. 9
Ботулотоксин
Ботулотоксин виробляється анаеробними грампозитивними бактеріями Clostridium Botulinum. Цей нейротоксин пригнічує вивільнення нейромедіатора ацетилхоліну на рівні пресинаптичної мембрани нервово-м’язового з’єднання, 13 а також на рівні закінчень, що іннервують еккринні потові залози, індукуючи хіміоденервацію і, отже, зменшення викиду поту. Це явище лише тимчасове, оскільки після введення токсину відбувається проростання нових аксональних нервових закінчень з регенерацією рухових пластинок. 14
Традиційно лікування полягає у введенні 50–100 ОД ботулотоксину серотипу А в різні ділянки (приблизно 30–50), розташовані на відстані 1,5–2 см один від одного, з метою обробки всієї площі, що, як правило, відповідає 1,5 ЕД на кожну ін’єкцію. сайт. Ін'єкція робиться в середню дерму, мета полягає у формуванні невеликої папули приблизно 5 мм. Численні рандомізовані дослідження та мета-аналіз підтверджують його ефективність при локалізованому пахвовому і долонно-підошовному гіпергідрозі. 15,16 Застосування ботулотоксину для краніофациального гіпергідрозу також виявилося ефективним. 17 Пацієнти повідомляють про початок ефективності приблизно через тиждень із помітним покращенням якості життя. Тривалість зменшення потовиділення становить від 6 до 12 місяців, і вона збільшується у разі повторних ін'єкцій. 18 Повідомляється про рідкісні та легкі ускладнення, такі як гематоми в місцях ін’єкцій, минуще зменшення сили або минущі парестезії. 9
Хірургічне лікування
Симпатичний ланцюг проходить від основи черепа до куприка. 9 Ендоскопічна симпатектомія (грудна або поперекова) є загальновизнаним та ефективним хірургічним методом лікування локалізованого первинного гіпергідрозу та виконується під загальним наркозом, як правило, двобічно під час тієї самої операції. Ганглії симпатичного ланцюга (як правило, на рівні Т3/Т4) розриваються затискачем або електрокоагуляцією. Втручання є дуже ефективним на долонному рівні, трохи менше на рівні пахв. 19 Для підошовного гіпергідрозу секціонування на рівні Т4 також може забезпечити переваги, але воно буде більш ефективним на поперековому рівні (L3-L4). 20 Основною довгостроковою побічною реакцією після симпатектомії є розвиток компенсаторного гіпергідрозу, особливо в області тулуба, сідниць та паху. 9 Це сильно страждає від 10–40% пацієнтів. До більш рідкісних побічних ефектів належать синдром Горнера (іпсилатеральний птоз, міоз, ангідроз) через секціонування при Т1, ретроградні еякуляції при секціонуванні при L1. Нарешті, ангідроз, спричинений процедурою, може призвести до сильної сухості шкіри з тріщинами та гіперкератозом.
Для пахвового гіпергідрозу також розроблені місцеві хірургічні методи, які виявляються ефективними. Один із методів полягає в тому, щоб після виявлення ділянок гіпергідрозу (проба Мінора) та місцевої анестезії зробити невеликі надрізи, підкорити навколишню шкіру, а потім інвертувати її для проведення кюретажу потових залоз. 21 Інший більш пізній і навіть менш інвазивний метод, який називається відсмоктуванням, полягає у проведенні місцевої анестезії тумесценцією, а потім введенні канюлі через два невеликі розрізи з кожної сторони ділянки, що підлягає обробці, для розсічення, а потім відсмоктування тканини під нею. шкіру для видалення потових залоз. Ця методика може бути задовільною альтернативою симпатектомії, оскільки її ефективність здається хорошою. 22 Однак, з часом, вона зменшується. 23
Системне лікування
Еккринні залози іннервуються холінергічними волокнами. Тому антихолінергічні препарати, такі як оксибутинін 24 або глікопіролат 25, є ефективними в більшості випадків. Однак їх побічні ефекти відносно часті, що може ускладнити їх використання на практиці. Деякі з найпоширеніших - це ксеростомія, порушення зору, мідріаз, глаукома, затримка сечі та запор. Тому важливо знати супутні захворювання та способи лікування пацієнта та повідомити його про ризик побічних ефектів перед призначенням такого препарату. Вони протипоказані пацієнтам із наявністю в анамнезі або схильним фактором затримки сечі, важкими захворюваннями шлунково-кишкового тракту (наприклад, запальними захворюваннями кишечника), нервово-м’язовим розладом (наприклад, міастенією) або глаукомою. 26 Клонідин, альфа-адренергічний агоніст, також був протестований за цим показанням і, як видається, є менш ефективним. 27 Основним побічним ефектом є ризик зниження артеріального тиску.
Інші системні методи лікування були протестовані анектодично, такі як дилтіазем, пропанолол (корисний у разі серцево-судинних захворювань), інгібітори зворотного захоплення серотоніну, бензодіазепіни (скоріше вказано, якщо причина психічного походження). 26 таблиця 3 представляє алгоритм лікування гіпергідрозу відповідно до уражених ділянок.
Алгоритм управління відповідно до ураженого сайту