Оцінка та лікування урогенітальних інфекцій - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Шлях зараження сечостатевих шляхів зазвичай висхідний. Це пояснює підвищену вразливість жінок до інфекцій через коротку уретру. У старших чоловіків зменшення секреції передміхурової залози та поява обструктивних розладів значно зменшують цю нерівність. Стерильність системи залежить від ефективного спорожнення сечового міхура для придушення сечових збудників. Будь-який фактор, що заважає цьому спорожненню, обструктивний, функціональний або ятрогенний, збільшує ризик зараження. Потрібно визначити певні ділянки, що послаблюють пацієнта або роблять його більш сприйнятливим до інфекцій (таблиця 1).
Список факторів ризику сечостатевої інфекції
Найчастіше виділяють грамнегативні палички з травної флори (кишкова паличка, Proteus spp, Klebsiella spp). E. coli, виявлений у 65-90% неускладнених випадків циститу, є найвідомішим уропатогеном через його підвищену здатність прилипати до уротелію через фімбрії. Далі йдуть грампозитивні коки, особливо стафілококи та ентерококи. Також завжди слід пам’ятати про мікроби, що передаються статевим шляхом (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis та U. urealyticum).
Стійкість до хінолонів та цефалоспоринів 3-го покоління (C3G) стабільно зростає у E. coli та K. pneumoniae у більшості європейських країн, включаючи Швейцарію, де частка кишкової палички, стійкої до хінолонів, зросла з 10,3% у 2004 році до 20,5- 20,9% у 2015 році, а Е. coli, стійкого до C 3 G, від 0,9% до 9,7-10,1%. 1 Стійкість до C3G збігається із збільшенням ізоляції організмів, що продукують бета-лактамазу (ESBL). З огляду на це поступове збільшення стійкості до бактерій, будь-яка інфекція, крім першого епізоду неускладненого циститу у невагітних жінок, повинна бути задокументована посівом сечі за допомогою антибіограми, а рекомендації щодо емпіричного лікування повинні бути переглянуті.
Безсимптомна бактеріурія
Безсимптомна бактеріурія - це розростання одного або декількох мікробів в сечі людини без симптомів. Це часто і відповідає коменсальній колонізації. 2 Він виявляється у 1–5% жінок до менопаузи та у 15–50% пацієнтів, які перебувають у стаціонарі. Будь-якого пацієнта з сечовим катетером слід вважати колонізованим. Деякі категорії пацієнтів, такі як вагітні жінки або діабетики, частіше трапляються. Тільки вагітні жінки повинні лікуватися в плановому порядку через підвищений ризик пієлонефриту. 3 В інших випадках, як правило, найкраще утриматися від лікування, оскільки деякі колонізації навіть захищають господаря від симптоматичної інфекції. 4 Однак у випадку, коли Proteus spp ізольований, уралітична активність мікроба може сприяти утворенню сечокам'яної хвороби, що, можливо, може бути аргументом для лікування інфекції, навіть безсимптомної. Однак колонізація бактерій не може вважатися тривіальною у молодих чоловіків, і слід згадати хронічний простатит. У літніх чоловіків слід шукати обструктивного розладу, що сприяє цьому.
Цистит
Тест для вимірювання щупа в офісі дуже корисний через відмінне негативне прогнозне значення. 5 Однак офіційний діагноз базується на посіві сечі, який визначається як наявність ≥ 10 4 КУО у чоловіків та ≥ 10 5 КУО у жінок у сечі середнього потоку. Систематично рекомендується чоловікам, вагітним жінкам та у разі рецидивів. Культура з антибіограмою дозволяє документувати мікроб та націлювати антибіотикотерапію. Вже кілька років лікування хінолоном (ципрофлоксацин, норфлоксацин) не рекомендується як лікування першої лінії. Через підвищену стійкість до бактерій та відмінне проникнення хінолонів у тканини, цей клас слід зарезервувати для паренхіматозних інфекцій із задокументованими сприйнятливими мікробами (пієлонефрит, простатит, орхіепідидиміт). Всі рекомендації щодо лікування наведені в таблиця 2.
Короткий зміст урогенітальних інфекцій
Повторний цистит
Повторний цистит визначається як> 2 інфекції за 6 місяців або> 3 інфекції на рік. Хронологія епізодів та документування мікроба за допомогою культури та антибіограми дають змогу визначити, чи відбувається повторне зараження або персистування того самого мікроба в сечовивідних шляхах. Оцінка включає пошук системних факторів ризику, що лежать в основі зниження захисних механізмів господаря, таких як ниркова недостатність, діабет або будь-який стан із ослабленим імунітетом.
У більшості випадків це молоді жінки в пременопаузі, у яких спостерігаються повторні інфекції кишкової палички. Можлива підвищена індивідуальна сприйнятливість генетичного походження, 6 (передбачена інфекціями в дитячому віці, у матері), асоційованими зі штамами E. Причиною є, можливо, більш вірулентні палички щодо колонізації вгору та вторгнення 7. Переважним фактором ризику є підвищена сексуальна активність. 8 Наявність функціональних або анатомічних відхилень є фактором ризику, який зустрічається рідко (цистоскопія та візуалізація не рекомендуються як перша лінія). Нарешті, у жінок після менопаузи деколонізація піхви в лактобактеріях може бути фактором ризику і її слід замінити. 10.11
У разі повторного зараження лікування проводиться поетапно.
У першому рядку пацієнт повинен бути проінформований про всі прості профілактичні заходи щодо гігієни та підтримки вагінальної флори. Забезпечте добре зволоження та часте сечовипускання, особливо після коіталу. Не рекомендуйте купатися, особливо з додаванням у воду шампуню або міхурових ванн, надмірного промивання піхви, використання основного мила, сперміцидів та "оклюзійної" білизни. Однак жодне дослідження не продемонструвало чіткого зв'язку між цими звичками та періодичними інфекціями сечовивідних шляхів, і ця порада є емпіричною.
Як другий рядок, існують альтернативні методи терапії проти кишкової палички, такі як 3-місячна імунопрофілактика Uro-Vaxom 12,13 або щоденне призначення D-маннози для зменшення адгезійної здатності E. coli до слизової. 14 З цих двох варіантів лише перший рекомендує Європейська асоціація урологів. Рецепт журавлинного соку, незважаючи на кілька обнадійливих досліджень, більше не рекомендується, оскільки він не чітко продемонстрував ефективність згідно з недавнім мета-аналізом 24 досліджень, включаючи 4473 учасників. 15
У третьому рядку антибіотикопрофілактика котримоксазолом або нітрофурантоїном може розглядатися у формі самолікування, як тільки з’являються симптоми, або посткоїтальної або постійної профілактики. Цей останній варіант слід розглядати лише у виняткових випадках. Якщо його обрати, важливо пам’ятати, що тривале застосування нітрофурантоїну в рідкісних випадках може призвести до тяжких печінкових та легеневих ускладнень. 16
У чоловіків перш за все необхідно виключити, а при необхідності лікувати, погане спорожнення сечового міхура, спричинене обструктивним розладом, який може бути фактором реінфекції. Хронічний бактеріальний простатит залишається основною причиною стійких інфекцій у людей. 17
За наявності стійкості бактерій, незважаючи на перше продовження антибіотикотерапії, рекомендується урологічне дослідження. Дослідження повинні шукати анатомічну або функціональну причину та виключати, залежно від обставин, наявність пухлини або літіазу за допомогою цистоскопії та візуалізації сечовивідних шляхів.
Пієлонефрит
Класична клінічна форма визначається як біль у боці, пов'язаний з гарячковим станом з ознобом або без нього. Нудота та блювота часто присутні, і відсутність пов'язаних із цим симптомів циститу не виключає цього діагнозу. 18 Вважається неускладненим при односторонньому болі у здорової жінки без гіпотонії. Класично це може ускладнитися у разі вагітності, враховуючи ризики для матері та плоду, 19 у хворого на цукровий діабет 20, а також у разі ниркової недостатності, яка може швидко декомпенсувати. 21 Обструктивний пієлонефрит слід досліджувати з найменшою клінічною підозрою з огляду на ризик розвитку уросепсису. Це абсолютна урологічна надзвичайна ситуація. УЗД може виявити розширення сечовивідних шляхів, і уро-КТ залишається іспитом на вибір.
Обробка включає аналіз крові та біологічну обробку для виявлення запального синдрому, а також осаду та посіву сечі з антибіограмою.
Рекомендується лікування хінолонами протягом тижня. 22 Антибіотикотерапія повинна бути переглянута через 48 годин залежно від виявленого мікроба та антибіограми. Якщо мікроб стійкий до хінолонів, слід вибрати інший антибіотик відповідно до антибіограми, і переважно продовжити лікування до 2 тижнів.
Якщо пацієнт залишається гарячковим після 48-72 годин добре проведеної антибіотикотерапії або якщо спостерігається клінічне погіршення, візуалізація показана для такого ускладнення, як абсцес або обструкція сечовивідних шляхів. Зіткнувшись із сильною системною запальною реакцією (лихоманка, лейкоцитоз, тахікардія, тахіпное), пропонується уросепсис, який передбачає екстрену госпіталізацію. Потім зразок культури крові перед введенням антибіотиків додається до базової оцінки.
Уретрит
Уретрит - це запальне ураження передньої уретри з ураженням задньої уретри у чоловіків, що, як правило, відповідає простатиту. На практиці уретрит можна класифікувати на гонококовий та негонококовий, які спостерігаються набагато частіше і найчастіше через Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis та Ureaplasma urealyticum.
Метою клінічного обстеження є об'єктивізація запалення проходу і виділень. Слід шукати поширення на передміхурову залозу та зовнішні статеві органи, особливо за наявності загальних інфекційних ознак, таких як лихоманка. Під час фізичного огляду стиснення статевого члена від основи може бути корисним для виявлення виділень.
Огляд, як правило, є безпосереднім обстеженням та культурою потоку, якщо він присутній. У цьому випадку рекомендується отримати антибіограму для N. gonorrhoeae через можливу стійкість до емпірично призначених антибіотиків. 24 За відсутності виділень, виявлення C. trachomatis та N. gonorrhoeae методом ПЛР на мазку або в сечі першого ескізу залишається тестом на вибір. 25 У разі негативного зворотного зв’язку ПЛР сечі також можна зробити для T. vaginalis, M. genitalium, а посів сечі може показати U. urealyticum.
Емпірична терапія ґрунтується на одній дозі цефтріаксону 500 мг внутрішньом’язово в поєднанні з одноразовою дозою азитроміцину 1 г перорально. 26 У разі відсутності відповіді пацієнта можна емпірично лікувати метронідазолом та азитроміцином, припускаючи інфікування T. vaginalis або M. genitalium. 27
Під час подальшого спостереження необхідно лікувати партнерів, рекомендувати сексуальне утримання або принаймні використання презервативів протягом 1 тижня та оглянути пацієнта під контролем з результатами аналізів.
Простатит
Бактеріальне запалення простати є клінічним діагнозом. Залежно від тривалості симптомів, його визначають як гострий або хронічний від 3 місяців. При гострому простатиті найпоширенішим механізмом є висхідне зараження типовими уропатогенами. Однак у хронічних випадках мікроб ідентифікується лише у 5-10% випадків. 28 У пацієнта віком> 50 років необхідно шукати такий фактор, як погане спорожнення сечового міхура або недавня історія урологічних втручань, таких як біопсія передміхурової залози, найчастіше відповідальна за інфекції класичним уропатогеном. У молодого пацієнта враховуйте ІПСШ та шукайте попередній уретрит або ризиковану сексуальну активність. Орхіепідидиміт часто асоційований та вторинний. Простатит слід вважати серйозною інфекцією, а з ослабленими пацієнтами рекомендується бути обережними.
Зазвичай пацієнт повідомляє про гостру лихоманку, що свідчить про грипоподібне захворювання. Описаний біль мінливий, але найчастіше це промежинна або навіть мошонна. Симптоми включають роздратовані порушення мокротиння, а іноді утруднення сечовипускання з ризиком затримки сечі близько 10%. 27
Клінічне обстеження базується на пальцевому ректальному дослідженні: кажуть, що простата «соковита» (гармонійно набрякла і виступає в пряму кишку) і дуже болюча. Наявність дуже болючої коливальної ділянки свідчить про абсцес. Абсцес передміхурової залози трапляється рідко, але це слід враховувати, якщо він погано змінюється через 48 годин адекватної антибіотикотерапії.
Після пальцевого ректального дослідження доцільно проводити посів сечі на першому протязі. Негативна культура жодним чином не виключає діагнозу. Формула та хімія крові виявляють запальний синдром. Вимірювання дуже високого рівня PSA може допомогти в діагностиці.
Лікування ґрунтується на ранньому введенні антибіотиків. Лікування відрізняється залежно від ризику ІПСШ. У разі низького ризику найкращим вибором є хінолон через прекрасну біодоступність та проникнення в простату. Котримоксазол є допустимою альтернативою. Стандартне лікування повинно тривати 14 днів і може бути продовжено залежно від прогресу або рецидиву загалом до 4-6 тижнів. Якщо існує високий ризик ІПСШ, лікування становить разову дозу цефтріаксону з подальшим 10-денним застосуванням доксицикліну. 27.29
Хронічний простатит - це все ще погано визначена сутність, що має безліч хронічних, тупих і коливальних болів в промежині або тазу, без пов’язаних інфекційних ознак. Це може ускладнити гострий простатит або початися відразу. Мікроби рідко виділяють, а антибіотики часто призначають емпірично, за відсутності позитивної культури. 29 Однак бажано не починати антибіотикотерапію без мікробіологічної документації. Наявність обструктивних порушень пустоти може бути покращено за допомогою терапії альфа-адреноблокатором, але дослідження не показали переваги над плацебо. Рекомендується призначення протизапальних препаратів, однак слід враховувати довготривалі побічні ефекти. 30
Орхіепідидиміт
Як і при простатиті, цей діагноз заснований на фізичному обстеженні. Залежно від цього та місця болю можна розрізнити орхіт, епідидиміт та орхіепідідіміт. Ізольований орхіт часто є вірусним у молодого пост-статевого дозрівання, зараженого паротитом; це трапляється у 20-30% випадків, але стає рідкісним після вакцинації. 31 У рідкісних випадках епідидиміт може спостерігатися вторинно до високих доз аміодарону. 32 Епідидиміт та орхіепідидиміт найчастіше мають бактеріальне походження. Захворювання часто починається з придатка яєчка і поширюється в другу чергу до яєчка. Що стосується простатиту, то у молодих пацієнтів (27
Як правило, пацієнт повідомляє про односторонній або двосторонній біль, що має прогресуючий характер, пов’язаний з місцевими запальними ознаками. Пов’язаний простатит слід завжди шукати за допомогою цифрового ректального дослідження та виключення перекруту яєчка на випадок сумнівів.
Опрацювання включає формулу та хімію крові для запального синдрому, а також аналіз сечі та посів з антибіограмою. Ультразвуковий доплер може підтвердити діагноз, показуючи набряки та гіперемію тканин. Зіткнувшись із особливо запальним місцевим статусом та лабораторними результатами, що свідчать про це, слід розглянути можливість лікування в лікарні.
Хінолони ефективні при лікуванні бактеріального орхіепідидиміту. 33 Рекомендується лікувати їх емпірично за схемою, подібною до простатиту.
Висновок
Клініцист повинен вміти розпізнавати різні об'єкти інфекції сечостатевої ділянки. Незважаючи на адекватно виявлений клінічний синдром, не виключено, що емпіричні методи лікування стають все більш неефективними через збільшення стійкості бактерій. Систематичне виконання антибіограмм дасть можливість адаптувати лікування у разі доведеної резистентності.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ На сечостатеву систему особливо впливає розвиток стійкості до антибіотиків у ентеробактерій та інфекцій, що передаються статевим шляхом
▪ Посіви сечі з антибіограмою можна пощадити лише у жінок з ізольованим епізодом простого циститу
▪ Уролог знаходить свою роль в управлінні факторами ризику, вплив яких полягає у просуванні або погіршенні інфекції