OLG Кобленц, рішення від - 10 U 66405 - openJur
Після апеляції відповідача рішення 16-ї палати цивільних справ Кобленцького обласного суду від 25 квітня 2005 р. Змінено та викладено в такій редакції:
Звинувачення відхиляються.
У відповідь на зустрічний позов визначено, що відповідач не зобов'язаний надавати додаткові послуги для дієти Фратцера на користь позивача.
Позивач повинен нести витрати на юридичний спір.
Рішення підлягає тимчасовому виконанню.
причини
Позивач, що страждає на розсіяний склероз, вимагає відшкодування витрат, понесених у серпні 1998 року на лікування так званою дієтою Фратцера від відповідача в рамках договору про медичне страхування між сторонами (сторінки 23 - 38 справи). Відповідач стверджує, що він не зобов'язаний надавати будь-які додаткові переваги для дієти Фратцера. Після того, як відповідач спочатку взяв на себе витрати на дієту Фратцера, він відмовився прийняти будь-які подальші витрати в листі від 23 жовтня 1998 р.
Позивач подав,
дієта Фратцера, що застосовується ним, являє собою медично необхідну терапію, яка базується на науково визнаних знаннях і в будь-якому випадку придатна для полегшення його страждань.
Він просив,
зобов'язати відповідача виплатити йому 554,42 євро плюс відсотки від цього на 4% з 1 листопада 1998 року.
Відповідач просив,
відхилити скаргу
визначити, що він не зобов'язаний надавати додаткові послуги з дієти Фратцера на користь позивача.
Позивач просив,
відхилити зустрічний позов.
Відповідач подав,
ця терапія не є медично необхідною та перспективною. Крім того, препарати, призначені в рамках дієти Фратцера, не є ліками, а БАДами, які не відшкодовуються.
Після отримання висновку від експерта П.Д. мед. В. В. визнав вимогу про виплату та відхилив зустрічний позов, оскільки дієта Фратцера є медично необхідним лікуванням у значенні § 1 (2) MB-KK 94 щодо позивача, а відповідач зобов'язаний взяти на себе витрати бути. У разі такої невиліковної хвороби, як розглянутий розсіяний склероз, для якої не існує загальновизнаної терапії, об'єктивна виправданість лікування вже повинна бути підтверджена, якщо лікування робить можливим досягнення мети лікування з дуже низькими шансами на успіх. З висловлювань експерта випливає, що передумови дієти Фратцера - це зрозумілий з медичної та наукової точки зору підхід; Той факт, що ефективність використовуваного методу ще не можна було забезпечити в конкретних дослідженнях і - за твердженнями експерта - є принаймні частково гіпотетичним, не суперечить припущенню про медичну необхідність результату.
Відповідач заперечує проти цього у своїй апеляційній скарзі, поданій у належній формі та у встановлений термін, з якою вона стверджує, повторюючи та поглиблюючи своє фактичне твердження першої інстанції про те, що регіональний суд неправильно зрозумів вимоги, встановлені Федеральним судом щодо тлумачення поняття медичної необхідності. Крім усього іншого, необхідно, щоб на практиці не застосовувався метод лікування серйозного захворювання, що загрожує життю або руйнує життя, який підходить для лікування, полегшення або запобігання загострення. Однак, згідно зі змістом експертного висновку, цих передумов не існує. Існують різні усталені методи лікування розсіяного склерозу, які забезпечують полегшення та запобігають загострення.
Відповідач просив,
відхиливши скаргу та змінивши апеляційне рішення та зазначивши, що відповідач не зобов'язаний надавати додаткові послуги для дієти Фратцера на користь позивача.
Позивач просив,
відхилити апеляційну скаргу.
Він захищає рішення обласного суду та повторює та поглиблює виклад фактів у першій інстанції.
Сенат також посилається на фактичні висновки в оскаржуваному рішенні, а також на зміст висловлювань, якими обмінюються сторони, та додатків (розділ 540 (1) ZPO).
Апеляція обґрунтована. Позивач не має права на заявлену вимогу про відшкодування витрат на препарати, призначені для нього в рамках так званої дієти Фратцера, оскільки це не є медично необхідним лікуванням у значенні § 1 (2) MB-KK 94. Відповідно, відповідач не зобов'язаний надавати додаткові послуги щодо дієти Фратцера на користь позивача. Тому рішення регіонального суду має бути змінено, а позов відхилено, тоді як зустрічний позов, який вимагає відповідач, повинен бути оголошений, що він не зобов'язаний виконувати.
Відповідно до пункту 1 (2) речення 1 MB-KK 94, страховим випадком у медичному страхуванні, який спричиняє обов'язок страховика надавати виплати, є "медично необхідне лікування застрахованої особи через хворобу або наслідки нещасного випадку". Якщо - як і тут - немає жодних суперечок щодо того, що медичне лікування було здійснено через хворобу в значенні цього пункту, страхувальник повинен пояснити та, у разі суперечки, довести, що лікування було медично необхідним лікуванням (BGH VersR 1996, 1224). Термін медично необхідне лікування включає будь-яку медичну діяльність, спричинену даною хворобою, за умови, що характер послуги лікаря входить у сферу медично необхідної сестринської допомоги та спрямований на оздоровлення, полегшення стану або полегшення захворювання. До медичної діяльності, спрямованої на запобігання погіршенню хвороби, слід ставитися однаково. При дослідженні того, чи слід вважати терапевтичне лікування медично необхідним у значенні § 1 (2) MB-KK 94, слід застосовувати об'єктивний стандарт (BGH a.a.0.).
Об’єктивний зв’язок означає, що оцінка медичної необхідності терапевтичного лікування не залежить від думки страхувальника, а не лише від лікуючого лікаря. Швидше, предметом оцінки можуть бути лише об'єктивні медичні висновки та знання на момент проведення лікування. Відповідно, існує "медично необхідне" лікування, якщо воно було виправданим на основі об'єктивних медичних висновків та знань на момент проведення лікування, щоб вважати це необхідним. Як правило, слід передбачати медичну необхідність лікування, якщо доступний метод лікування, який застосовується для лікування, полегшення або запобігання погіршенню захворювання (BGH aa0.; Рішення Сенату від 9 Лютий 2001 - 10 U 604/99 -, VersR 2001, 1417).
Однак у цьому випадку не можна визначити, чи дієта Фратцера підходить для досягнення будь-якої з цих цілей лікування. Експерт першої інстанції П.Д. мед. В. заявив, що наукових доказів ефективності цієї терапії немає і що вона є принаймні частково гіпотетичною. Отже, придатність методу, який використовується для лікування, полегшення або запобігання загострення захворювання, не є певною.
Якщо страхувальник страждає невиліковною хворобою, для якої не існує загальновизнаної терапії або для якої не було лікування на момент проведення відповідного лікування, таке лікувальне лікування все ще може розглядатися як необхідне, що може носити експериментальний характер, але в будь-якому випадку - Медично виправдане - обіцяє перспективи лікування або полегшення (BGH aa0.). Однак цього не можна припустити у цій справі. Експерт першої інстанції П.Д. мед. У своїх різних експертних висновках (Bl. 169 - 172, 277, 430 d.A.) В. зазначив, що для лікування розсіяного склерозу існують ефективні звичайні медичні та науково доведені методи лікування. Це безперечно ефективна терапія хвороби позивача.
Відповідно, ситуація у цій справі відрізняється від справи, вирішеної BGH у VersR 1996, 1224. Це рішення базувалося на ситуації, коли не було безперечно ефективної та тривалої життя терапії серйозної, небезпечної для життя або навіть руйнуючої життя хвороби. Тільки в цьому випадку BGH має метод лікування, який застосовується на практиці, навіть для лікування, спрямованого на запобігання погіршенню захворювання, що, як свідчать медичні знання, він підходить для досягнення хоча б цієї мети лікування метод лікування, заснований на підході, заснованому на медичних знаннях, який можна вважати придатним для запобігання загострення або, принаймні, уповільнення його, вважається медично необхідним. Однак між сторонами є безперечним, що позивач також підтверджує у відповіді на апеляційну скаргу (с. 516 справи), що існують загальновизнані методи лікування розсіяного склерозу, про які також заявив судовий експерт.
Відповідно, препарати, призначені позивачеві як частина дієти Фратцера, не можуть розглядатися як медично необхідне лікування у значенні § 1 (2) MB-KK 94. Отже, відповідач не зобов'язаний відшкодовувати понесені витрати. Отже, позов слід відхилити, а зустрічний позов відповідача оголосити, що він не зобов'язаний надавати будь-які додаткові вигоди для дієти Фратцера на користь позивача.
Вторинні рішення базуються на §§ 91, 708 № 10 ZPO.
Перегляд заборонений, оскільки законодавчі вимоги відповідно до розділу 543 (2) ZPO не виконуються.
Вартість суперечки для апеляційного провадження встановлена в розмірі 7 904,42 євро (позов: 554,42 євро; зустрічний позов: 7 350 євро).