Онкологічний посібник з питань раку легенів

онкологічний

Через велику кількість курців та постійно зростаюче забруднення частота рак легенів вона тривожно зросла за останні десятиліття.

Частота захворюваності вища у чоловіків, ніж у жінок. Крім сигаретного диму та забруднювачів повітря, до факторів ризику раку легенів належать спадковість, пневмоконіоз (особливо азбестоз) та професійний вплив сполук урану, нікелю, миш'яку та хрому.

Максимальна частота захворювання виявляється у віці від 40 до 70 років. Смертність при раку легенів дуже висока, виживання знижується навіть у перший рік після діагностики (що часто буває пізно).

Фактори ризику раку легенів були згруповані в 2 категорії:

i) фактори ризику, які можуть бути змінені (виправлені)

ii) фактори ризику, які неможливо змінити (не виправити)

  • Раса: Чорношкірі люди мають більший ризик розвитку раку легенів
  • спадковість

99% злоякісних пухлин легенів розвиваються з бронхіального епітелію, будучи бронхіальними карциномами. Анатомічно рак легенів може бути центральним (70% випадків, що виникає в епітелії великих бронхів) або периферичним (30% випадків, що виникає в епітелії дрібних бронхів). Гістологічно розрізняють недрібноклітинний рак (плоскоклітинний або епідермоїдний рак, аденокарцинома, великоклітинний рак) та дрібноклітинний рак (дрібноклітинний рак).

Гістопатологічний діагноз пухлини легенів має важливе значення для вибору терапії: мікроклітинний рак чутливий до хіміо- та променевої терапії і не сприятливо реагує на хірургічне втручання, тоді як неклітинний рак може отримати користь від хірургічного лікування, але стійкий до хіміотерапії.

i) Плоскоклітинний рак (плоскоклітинний рак):

  • становить 30-50% усіх випадків бронхіальної карциноми
  • часто розвивається на ділянках плоскої (бруківки) метаплазії бронхіального епітелію або ділянках дисплазії
  • має центральне розташування
  • має повільні темпи зростання
  • еволюція йде до розкопок (внутрішньопухлинний некроз) з утворенням порожнин з товстими, тріщинами стінками

  • становить 15-30% усіх випадків бронхіальної карциноми
  • має периферійне розташування
  • часто трапляється на рубцях або фіброзі легень ("рак рубця" - туберкульозні наслідки)
  • походження представлено залозистим епітелієм (який виділяє слиз) або альвеолярним епітелієм - альвеолярним (бронхо-) карциномою
  • розвивається у вигляді вузликів або легеневих інфільтратів, розриває рідше

iii) Крупноклітинна анапластична карцинома

  • становить 10-15% всіх випадків бронхіальної карциноми
  • має периферійне розташування
  • вона представлена ​​у вигляді великих пухлинних мас, які еволюціонують у напрямку до абсцесу
  • існує 2 конкретних типи: гігантоклітинний рак та прозороклітинний рак

iv) Дрібноклітинний рак

  • становить 20-30% усіх випадків бронхіальної карциноми
  • має центральне розташування
  • це часто асоціюється з паранеопластичними синдромами
  • має швидкі темпи зростання
  • ранні метастазування
  • рентгенологічно, як правило, асоціюється з лімфаденопатією середостіння
  • на презентації він представляє високий ступінь локального розширення
  • Визначено 3 типи клітин: тип клітин вівсяного зерна, проміжний тип та комбінований тип.

v) Карциноїдні пухлини з бронхіальним розташуванням, мають нейроендокринне походження, секретують пептиди та біоактивні аміни

Пухлини легенів можуть розвиватися в просвіті бронхів або навколо бронха, вражаючи прилеглі тканини. Проліферація пухлини часто призводить до бронхіальної обструкції з появою пневмонії або ателектазів (дистальних до обструкції).

Деякі типи раку бронхів можуть некрозувати, утворюючи товстостінні внутрішньолегеневі порожнини (колінчастий зовнішній контур, лопатевий внутрішній контур). Пухлини іноді можуть бути пов’язані з лімфаденопатією середостіння або зв’язок. Зазвичай кальцифікатів немає (це ознака доброякісності). Пухлини також можуть спричиняти явища компресії (на великих судинах біля основи шиї, на діафрагмальному нерві, на стравоході, на плечовому сплетенні), явища лізису (на сусідніх ребрах; реберний лізис може також відбуватися через остеолітичні метастази) або явища інвазії. (в перикарді, в плеврі).

Рак легенів часто метастазує в печінку, кістки, мозок та наднирники.

Рак легенів часто підступний і не викликає симптомів до запущених стадій (початок часто відзначається ознаками неопластичної імпрегнації, метастазами або ускладненнями - пневмонія, ателектаз, розливи плевро-перикардіальної рідини, пневмоторакс, пневмомедіастін). Існує 4 категорії подій:

Дихальні прояви: обумовлені ерозією бронхіальної стінки, бронхіальною непрохідністю або пневмонією, яка виникає дистально від бронхіальної непрохідності:

Загальні події: Вони пізні - лихоманка, втрата ваги, змінений загальний стан.

Метастатичні прояви: Метастази при раку легенів можуть бути:

  • внутрішньогрудний, місцевий: дисфонія (через повторне ураження гортанного нерва), задишка (через ураження діафрагмального нерва), невралгія плечового сплетення, синдром Панкоуста-Тобіаса (набряк верхніх кінцівок, невралгія плечового сплетення, синдром Клода-Бернарда-Горнера - міоз, пальпебральний птоз, енофтальмія), синдром верхньої порожнистої вени (набряк мису, плеторіальна фація, акцентуація торакобрахіального венозного малюнка, задишка, яремний тургор), езо-бронхіальні нориці, тампонада серця.
  • на відстані: в кістках, мозку, печінці.

Паранеопластичні синдроми: Паранеопластичні синдроми є позалегеневими проявами раку і часто є дуже цінними елементами для ранньої діагностики новоутворень (правильний діагноз паранеопластичного синдрому робить різницю між непрацездатністю та працездатністю).

  • Синдром Кушинга (пухлини, що секретують АКТГ) - фація повного місяця, гірсутизм, гіпертонія, ожиріння тулуба та шиї
  • важка гіпонатріємія з головним болем, апатією, сплутаністю свідомості, набряком мозку (через секрецію ФАН або неадекватну секрецію АДГ)
  • гіперкальціємія (через виділення ПТГ-подібних речовин): біль у м’язах, поліурія, сплутаність свідомості.
  • гінекомастія (через секрецію ФСГ)
  • пневматична гіпертрофічна остеопатія: біль у зап’ясті та колінних суглобах; цифровий гіпократизм.
  • нефротичний синдром
  • псевдоревматоїдний синдром
  • міастенічний синдром (Ламберта-Ітона)
  • acathosis nigricans (гіперпігментація на пахвових, пахових та передніх відділах шийки матки)
  • мігруючий тромбофлебіт (знак Труссо).
  • периферичний неврит
  • бактеріальний тромботичний ендокардит
  • гематологічні прояви: анемія, тромбоцитоз, аплазія спинного мозку

Новоутворення легень може спричинити різні легеневі синдроми:

  • синдром неретрактильної конденсації (при великих периферичних пухлинах виникає пневмонія, дистальна від бронхіальної обструкції): МВ відсутній, VV відсутній (коли бронхіальна обструкція завершена), тупість при перкусії.
  • локалізовані хрипи з хрипами при неповній бронхіальній непрохідності
  • порожнинний синдром (при некротичних або абсцесованих пухлинах)
  • синдром ретрактильної конденсації - ателектаз: асиметрія грудної клітини, зменшені реберні екскурсії в області ателектазу, зменшені, косі міжребер'я, тяга середостінних структур, грудної стінки та діафрагми на стороні пухлини, перкуторна тупість, MV та VV відсутні.
  • плевральний синдром (при периферичних пухлинах, що становлять інтерес до плеври): плевральний випіт може виникнути через перешкоду лімфодренажу або VCI або плевральну реакцію, спричинену пневмонією (рідина при неопластичному плевриті дуже швидко відновлюється). Викопування пухлини в плевральній порожнині може спричинити пневмоторакс.

  • рентгенографія: новоутворення легенів може мати різноманітний рентгенологічний аспект - воно може бути у вигляді одиночного вузла з неправильними краями, швидкими темпами росту та тенденцією до абсцесу або у вигляді порожнини з товстими стінками, спікулярним зовнішнім контуром та неправильним внутрішнім контуром (вираження некроз). Іноді єдиними рентгенологічними ознаками при раку легенів є лімфаденопатія гомілкової/середостіння, крупозний/сегментарний ателектаз. На запущених стадіях можна виділити карциноматозний лімфангіт.
  • бронхоскопія: дозволяє проводити біопсію пухлин із центральним розташуванням та оцінювати ступінь локальної інвазії. Периферичні пухлини можна виявити за допомогою аналізу рідини бронхоальвеолярного промивання.
  • дослідження мокротиння
  • дослідження плевральної рідини в аспіраті
  • біопсія плеври
  • КТ: виділяє дрібні пухлини та допомагає встановити показання до операції залежно від ступеня локакорегіональної інвазії та відстані (метастази)
  • медіастиноскопія

1. Немікроклітинна карцинома сприятливо реагує на хірургічне лікування, яке проводиться з лікувальною візою на I, II та IIIA стадіях. Променева терапія практикується з лікувальною метою на I та IIa стадіях, а також на паліативних цілях на запущених стадіях для поліпшення симптомів. Недрібноклітинні пухлини вважаються стійкими до хіміотерапії: цитостатики (цисплатин, етипозид, циклофосфамід) вводяться лише на III та IV стадіях і припиняються, якщо після 2-3 лікування не спостерігається сприятлива реакція.

2. Мікроклітинна карцинома може отримати тільки користь від хіміотерапії, яка подвоює час виживання при обмежених формах (від 6 місяців до 1 року) і значно збільшує його при тривалих формах (від 2 місяців до 1 року). При обмежених формах дрібноклітинного раку корисно поєднання хіміо- та променевої терапії. Хірургічне лікування можна практикувати лише в тому випадку, якщо пухлина виявляється на ранніх стадіях (з подальшою променевою терапією та допоміжною хіміотерапією).

Симптоматичне лікування буде призначене для обох гістологічних типів раку: анальгетики, торакоцентез або плевральний дренаж у разі неопластичного плевриту, антибіотикотерапія при легеневих інфекціях, протикашльові засоби.