Онкологія - огляд раку підшлункової залози - хірургічна практика Сіверінг, Wient

визначення

онкологія

Карцинома жовчної протоки - це пухлини жовчної протоки, переважно виникають у ділянці біфуркації печінки. Терапія раку жовчних проток завжди повинна плануватися на основі гістологічного дослідження. На додаток до попереднього терапевтичного підтвердження діагнозу раку, повинна бути спрямована класифікація пухлин відповідно до вказівок ВООЗ. Діагностичні можливості у пацієнтів із підозрою на первинну карциному жовчної протоки можуть бути обмеженими. Якщо дається операбельність, гістологічне підтвердження карциноми може бути проведено інтраопераційно.

Скринінг Щорічне ультразвукове обстеження

Пацієнти групи ризику часто мають сімейну схильність до хронічного холециститу

Симптоми Клінічні симптоми неспецифічні і включають: дискомфорт у верхній частині живота (

Нудота та блювота (20%)

20%) втрата апетиту, відраза до м’ясної діареї та прихованих кровотеч

Діагностика Необхідні обстеження: 1. Анамнез та клінічне обстеження (збільшення надключичного лімфатичного вузла, асцит, внутрішньочеревна пухлина) 2. Ендоскопічна ретроградна холангіографія (ЕРК) із встановленням стента у випадку іктериса 3. Черезшкірна трансгепатальна холангіографія та дренаж (ПТЦД) з невдалою ЕРХП 4. . 5. Сонографія черевної порожнини (печінки, нирок, асциту) 6. Рентгенографія грудної клітини у 2 площинах 7. Маркери пухлин CA 72-4, Ca 19-9, CEA 8. Тести функції печінки на жовтяницю

Корисні обстеження в окремих випадках: 1. Спіральна комп’ютерна томографія живота, якщо сонографічні дані неясні (тверезі). 2. MRCP (магнітно-резонансна холангіограма) 3. Спіральна комп’ютерна томографія грудної клітки при підозрі на метастази в легенях. 4. Подальша діагностика шлунка, дванадцятипалої кишки або товстої кишки при підозрі на пухлину 5. Ендосонографія, особливо у випадку дистального розташування пухлини

Хірургічне показання Для лікувального лікування адекватна процедура резекції є абсолютною вимогою. При карциномі жовчного міхура, яка клінічно видається R0 резектабельною, передопераційна хіміотерапія не показана.

Хірургічний ризик збільшується із:

5. Хронічне захворювання легенів

Хірургічна процедура Стандартна хірургічна процедура: повинна бути призначена резекція R0. Однак з анатомічних причин неможливо дотримуватися великих відстаней безпеки, тому резекції R1 не є рідкістю.

Пухлини печінкової виделки (класифікація за Бісмутом) вимагають диференційованого хірургічного підходу залежно від їх розташування та ступеня: Тип I Пухлина вражає загальну печінкову протоку, але не печінкову виделку: Терапія: Резекція позапечінкової жовчної протоки (печінкова виделка до підшлункової залози та біліодигестивний анастомоз). Тип II Пухлина також вражає виделку печінкового нерва, але не вторинне розгалуження праворуч або ліворуч. Терапія: резекція типу I. Тип III Пухлина поширюється з одного боку (тип IIIa праворуч, тип IIIb ліворуч) до сегментарних гілок. Терапія: резекція позапечінкової жовчної протоки, гемігепатектомія з видаленням хвостової частки. Така процедура може також бути призначена для типу II. За необхідності можуть бути показані судинні резекції для досягнення ситуації R0. Тип IV Вражені вторинні злиття праворуч і ліворуч. Лікувальна резекція в цьому випадку неможлива.

Для більш точної постановки слід провести повну лімфаденектомію гепатодуоденальної зв’язки аж до чревного стовбура у разі резекції пухлини з лікувальною метою. Дані щодо цього відсутні.

Пухлини середньої та нижньої протоки гепатохоледоху лікують хірургічно шляхом резекції загальної жовчної протоки, у разі дистальної локалізації додатково частковою (що зберігає шлунок) дуоденопанкреатектомією з центральним краєм протоки печінкової.

Інтраопераційна швидка діагностика зрізів завжди повинна проводитися при підозрі на карциному.

У разі пухлин печінкової виделки остаточне розширення може призвести лише до інтраоперації, так що, можливо, доведеться провести резекцію гомілкового відділу R1 з внутрішньопечінковим біліо-травним анастомозом. Якщо ендоскопічний або інтервенційний біліарний дренаж неможливий, може бути призначений хірургічний дренаж внутрішньопечінкової системи лівої жовчної протоки.

При дистальних холедохальних пухлинах біліодигестивний анастомоз (гепатикоєюностомія з холецистектомією) зазвичай являє собою довгострокове паліацію. У разі хорошого загального стану та передбачуваної тривалості життя більше чотирьох-шести місяців слід віддавати перевагу хірургічному дренуванню жовчної протоки.

Ендоскопічна та інтервенційна паліативна терапія

Ендоскопічний дренаж жовчних проток є паліативним методом вибору при обструктивній жовтяниці і кращий за зовнішній дренаж як тривалий догляд. Після папілотомії застосовують пластичний ендопротез (діаметром не менше 10 фр.) Або металевий стент. Якщо обидві печінкові протоки закриті пухлинами, може знадобитися дренування обох жовчних проток.

Метою черезшкірного трансгепатичного дренажу є внутрішньотрансмуральний дренаж, який в основному досягається імплантацією металевих сітчастих стентів. Оклюзії дренажу виникають приблизно у 20-30% пацієнтів через інтервал від 3 до 9 місяців. Терапія полягає в реканалізації шляхом коаксіальної імплантації стента, як правило, знову через трансгепатичний підхід.

Черезшкірні трансгепатичні процедури показані, коли ендоскопічна терапія в першу чергу неможлива. Це частіше зустрічається у запущених пухлинах з проксимальною локалізацією, ніж у дистально локалізованих пухлинах. У разі серйозних порушень згортання, які не піддаються терапії, траншепатичні процедури протипоказані. Інші паліативні заходи Больова терапія, повноцінне харчування та інші допоміжні заходи, якщо це необхідно на додаток до зазначених процедур, мають велике значення у терапії цих пацієнтів.

Подальше лікування звичайного випадку 3. п.о. Вечір дня: шлунковий зонд екс після тесту на герметичність (гастрографін, метиленовий синій) 3-й р. День: дієта 5 п.о. День: Видалення лівого параколічного дренажу Робінзона до тих пір: періопераційна антибіотична профілактика антибіотиком широкого спектра дії та метронідазолом. Lovenox 40 мг до повної мобілізації. Hepavit 5000 im періопераційно, а потім щомісяця.

Можливі ускладнення 1. Паралітична кишка. 2. Пневмонія 3. Знищення рани промежини 4. Порушення загоєння ран 5. Тромбоемболічні ускладнення

Тривалість перебування в лікарні від 7 до 10 днів залежно від курсу

Ад'ювантна терапія Досі не доведено, що ад’ювантна хіміотерапія покращує прогноз.

Подальші дослідження з метою покращення прогнозу шляхом структурованого подальшого догляду за раком позапечінкових жовчних шляхів відсутні. Однак прохідність імплантованих дренажів слід перевіряти з інтервалом приблизно 6 тижнів.

Догляд