Операція з приводу раку нижньої прямої кишки для збереження сфінктера; FMC-HGE
резюме
Звичайна низька передня резекція за допомогою механічного або ручного ананального анастомозу - альтернатива ампітації черевної порожнини при раку нижньої прямої кишки. Методика резекції міжсфінктерів, яка включає видалення внутрішнього сфінктера, дозволяє зберегти сфінктер для суміжних та внутрішньоканальних пухлин прямої кишки. Неад'ювантні методи лікування сприяють консервативній хірургії, викликаючи зниження стадії. Онкологічні результати звичайного колоанального анастомозу та інтерфінктерної резекції подібні до результатів амбутації черевної порожнини з точки зору виживання та місцевого контролю. Обмеження консервативної хірургії скоріше функціональні, ніж онкологічні. Реконструкція прямої кишки за допомогою резервуара товстої кишки зменшує функціональні розлади після колоанального анастомозу. Еволюція спеціалізації та розвиток хірургічних методик рухаються до 10% швидкості ампутації черевної порожнини при хірургічному лікуванні раку прямої кишки.
Вступ
Після одужання від захворювання основна мета пацієнтів, які лікуються від раку прямої кишки, - збереження функції анального сфінктера. Кращі знання про природну історію раку прямої кишки та поява нових хірургічних методів змусили хірургів пропонувати більше збереження сфінктерів. Механічне зшивання [1] та трансанальна методика анастомозу колонального анастомозу [2] дозволили у 1980-х роках поширити збереження сфінктера на рак середньої прямої кишки. У 1990-х роках саме неоад’ювантні методи лікування призвели до збереження сфінктера для пухлин нижньої прямої кишки. Початок 2000-х рр. Ще більше розширив межі збереження сфінктера завдяки новим хірургічним методам та новим терапевтичним концепціям.
Еволюція концепції консервативної хірургії сфінктера
Звичайна низька передня резекція
Нижня пряма кишка визначається як нижня третина прямої кишки, тобто нижче 5-6 см від анального краю або на відстані 2 см від верхнього краю кільця сфінктера. Звичайна низька передня резекція поєднує загальну мезоректальну резекцію із збереженням сфінктера. Зберігання сфінктера технічно здійснюється за допомогою низького механічного колоректального анастомозу, виключно черевного, або колоанального анастомозу, який пов’язує ендоанальний шлях. Хірург вибирає останнє, коли неможливо скріпити пряму кишку нижче пухлини через вузький таз або дуже низьку пухлину. У всіх випадках рішення між консервативною операцією на сфінктері та абдоміноперинеальною ампутацією колостомою головним чином пов’язане з відстанню між пухлиною та анальним сфінктером. Ця концепція прийняття рішень є традиційною та історичною. Причинами є потенційний ризик мікроскопічної інвазії стінки прямої кишки під пухлиною та необхідність утримувати весь анальний сфінктер, щоб підтримувати хорошу функцію.
Отже, практичні вказівки щодо консервативної хірургії сфінктера безпосередньо пов’язані з правилом дистального запасу міцності, тобто скільки см нам потрібно між пухлиною та хірургічним відділом. До 1980 року 5 см дистального краю стінки вважалося необхідним [3], згодом 2 см виявилося достатнім [4, 5]. У 2005 році для багатьох хірургів це правило 2 см виправдовує ампутацію, як тільки пухлина розташована на відстані менше 2 см від сфінктера, тобто менше 5 см від анального краю. Недавні дослідження [6, 7] пропонують скоротити дистальний край до 1 см для окремих пухлин: добре диференційовані вегетативні ураження, що займають менше 50% окружності прямої кишки та ранній рак (стадії I та II, тобто T1T2 і T3N0 ). Не існує єдиної думки щодо оптимального дистального поля при запущених захворюваннях (стадія III або T3T4/N1) [8], хоча після неоад’ювантної радіохіміотерапії вузька дистальна межа є прийнятною для хороших людей, що реагують [9].
Техніка міжсфінктерної резекції
Хірургічна методика міжсфінктерної резекції (РІС) запропонована як альтернатива ампутації при раку нижньої прямої кишки [10]. Метою РІС є видалення частини або всього внутрішнього анального сфінктера для досягнення здорового дистального краю та збереження природної функції дефекації. Показанням до РІС є пухлини, розташовані в межах 1 або 2 см від анального сфінктера, тобто пухлини в межах 4 або 5 см від анального краю. Отже, пухлини, розміщені на анальному сфінктері або захоплюючи внутрішній анальний сфінктер, є ознаками РІС. Єдиними протипоказаннями є інфільтрація зовнішнього анального сфінктера. Методика РІС отримала розвиток у Європі [10-13] та нещодавно в Азії [14-15]. Таким чином, видалення частини внутрішнього сфінктера забезпечує здоровий дистальний край у всіх випадках [16], а фактор прийняття рішення щодо типу операції, консервативної чи ні, не залежить від висоти пухлини, а від інфільтрації. зовнішній сфінктер. Отже, поняття дистального поля замінене поняттям кругового краю.
Протягом останнього десятиліття фактично було доведено, що периферичний край резекції є більш важливим онкологічним поняттям, ніж проблема дистального краю при операції на раку прямої кишки [17, 18]. Отже, обмеженням методики RIS є ризик місцевого рецидиву через недостатній периферичний круг, що виправдовує використання неоад'ювантних методів лікування. Ранні пухлини прямої кишки (T1T2) можна лікувати лише хірургічним шляхом, тоді як запущені пухлини (T3) та ті, що проникають у внутрішній анальний сфінктер, слід лікувати передопераційною радіохіміотерапією. Таке лікування зменшує об'єм пухлини та викликає стадіювання, що полегшує хірургічне втручання [19].
Місце ампутації черевної порожнини
Хірургічна техніка
Метою збереження сфінктера є досягнення безпечного анастомозу з метою мінімізації післяопераційної захворюваності. Цілями є анастомоз без напруги та добре васкуляризована дистальна кишка. Першим кроком є мобілізація лівої товстої кишки та сигмовидної кишки. Нижня брижова артерія відрізана приблизно 1-2 см від аорти, щоб зберегти нерви від еякуляції. Сигмоподібний розріз слід робити на добре васкуляризованій та поступливій товстій кишці, здатній досягати дуже низької частини малого тазу. Якщо розглядається бак, потрібна довжина на 5 см більше.
Після повної резекції мезоректуму технічно здійсненними є три типи хірургічних втручань: механічний колоанальний анастомоз, ручний колоанальний анастомоз після мукосектомії та ручний колоанальний анастомоз після РІС (рис. 2). Вибір методики залежить від рівня пухлини та анатомії малого тазу. Механічний анастомоз колоаналу рекомендується, якщо зшивання прямої кишки є технічно здійсненним. Процедуру легко виконувати при багатьох пухлинах середньої прямої кишки та при деяких низьких ураженнях. Перевага полягає в тому, що втручання проводиться із застосуванням чисто черевного підходу. Анастомоз виконують за допомогою кругового степлера (рис. 2А).
У деяких пацієнтів механічний анастомоз неможливий з технічних причин (вузький таз) або онкологічних (пухлина поблизу анального сфінктера). В інших випадках, особливо після радіохіміотерапії, це не годиться, оскільки товщина стінки прямої кишки перешкоджає використанню механічних зшиваючих щипців. Тому необхідно спочатку пов’язати перинеальний підхід. Видаляється задній прохід і висікається дистальна слизова оболонка прямої кишки відповідно до процедури Парків [2]. Це зберігає весь внутрішній анальний сфінктер і досягає ручного ендо-анального анастомозу на зубчастій лінії. Товста кишка виходить через анальний канал і виконується так званий прямий колоанальний анастомоз (рис. 2Б). Коли асоціюється J-подібний резервуар, виконується латеро-кінцевий анастомоз (рис. 3). Прикріплення резервуара до елеваторів заднього проходу може бути корисним, щоб уникнути натягу анастомозу.
Для пухлин, що поширюються на анальний сфінктер, RIS необхідний для видалення внутрішнього анального сфінктера та досягнення здорового дистального краю (рис. 2C). Частковий або високий RIS (рис. 2C1) починається на пектинатній лінії, видаляючи верхню половину внутрішнього сфінктера. Він показаний при пухлинах, розташованих на відстані 3-4 см від анального краю. Повний або низький RIS (рис. 2C2), починаючи від пектинатної лінії та видаляючи весь внутрішній сфінктер, необхідний для пухлин в межах 3 см від анального краю, тобто ендоканалу. Хоча часткову РІС можна проводити з абдомінальним підходом у деяких пацієнтів [11, 13], трансанальний підхід є оптимальним шляхом для високого та низького РІС, оскільки розсічення є більш анатомічним та візуальним та дозволяє проводити оцінку. нижній край пухлини.
Реконструкція прямої кишки з товстими водоймами
Після повної мезоректальної резекції багато пацієнтів з прямим колоанальним анастомозом страждають частим, фрагментованим стільцем, терміновістю та нетриманням калу. Ці розлади травлення, звані синдромом передньої резекції, виникають у половини пацієнтів після резекції прямої кишки [23-25]. Основні причини - втрата прямої кишки та травма анального сфінктера. Функціональні результати вважаються хорошими (
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія