Опис гострого отруєння паракватом Клінічна токсикологія INSPQ

Том 28, номер 1

Остання зміна:

Вступ (1-5)

Паракват (1,1'-диметил-4,4'-біпіридиній дихлорид) - це неселективний контактний гербіцид, який широко застосовується у багатьох країнах з часу відкриття в 1960-х роках його гербіцидних властивостей. Перенаправляючи енергію, вироблену фотосинтезом, на виробництво реактивних похідних кисню (АФК), паракват без розбору вбиває волокна зелених рослин при контакті з ними, але не поширюється всередині них і не проникає в кору зрілих дерев. Крім того, його ефективність не зменшується під дощем, і він стає біологічно неактивним при контакті з землею. Ці властивості зробили продукт дуже популярним у сільському господарстві, що не продається.

отруєння

Однак його використання викликає суперечки через високий рівень смертності (50-90%) після прийому. Це головна причина смерті від отруєння пестицидами. Насправді між 1945 і 1989 рр. 56% випадків смертності від отруєння пестицидами в Англії та Уельсі було пов'язано з паракватом. У 2008 році воно вбило більше, ніж будь-який інший пестицид, згідно з Національною системою даних про отрути, зібраною Американською асоціацією центрів контролю за отруєннями та токсикозігільності. Смертельний потенціал параквату стає ще більш вражаючим, якщо врахувати його історію в країнах, що розвиваються, де він відповідає за близько 70% самогубств у Тринідаді та Тобаго та на Самоанських островах. З 2007 року паракват заборонено в Європейському Союзі, а доступ до продуктів, що містять його, обмежений в Північній Америці.

Метою цієї статті є узагальнення клінічного розвитку токсичності параквату та висвітлення різних можливих методів лікування.

Опис випадку гострого отруєння

Минулого літа впорядник середніх років випадково проковтнув паракват (37% по масі). Він помилково вважав, що суміш, приготовлена ​​його колегою, була його напоєм. Зрозумівши, що це, він плюнув, зробив кілька ковтків води і змусив вирвати.

Через дві години після прийому він подав до своєї місцевої лікарні. Йому негайно вводили рідину внутрішньовенно, а потім, через чотири години після впливу токсиканту, розпочато лікування активованим вугіллям з повторними дозами. Наступного дня опівдні ми розпочали внутрішньовенне введення N-ацетилцистеїну (NAC).

На наступний день після прийому всередину пацієнта перевели до лікарні вищої медичної допомоги. Потім він скаржився на прогресуючу ангіну. Ендоскопічне дослідження глотки може виявити наявність дифузного набряку та їдких уражень стравоходу. Йому вводили дексаметазон. Однак ми могли відзначити при кожному ендоскопічному дослідженні прогресування набряку.

Увечері 2-го дня розпочали методи очищення позаниркової залози з використанням комбінації гемодіалізу та гемофільтрації у міру розвитку ниркової недостатності.

До ранку 3-го дня насичення пацієнта киснем ставало все важче, а дихальні зусилля виснажували його. Ендотрахеальну інтубацію застосовували з насиченням киснем, встановленим на рівні 85%. Їй вводили NAC та оксид азоту, а також метилпреднізолон, циклофосфамід та парентеральний вітамін С та Е.

На 4-й день другу дозу циклофосфаміду було призупинено, оскільки кількість її лейкоцитів знижувалася. Того вечора він піднявся гарячкою і виявив метаболічний ацидоз, що вимагало посиленої вентиляційної підтримки. Клінічна картина відповідала септичному шоку. Приблизно опівдні 5-го дня, після обговорення з родиною, було прийнято рішення припинити лікування, і незабаром після цього було оголошено про смерть.

Механізми токсичності (5-7)

Паракват метаболізується численними ферментативними системами (включаючи NADPH, NADH, NOS); результатом є монокатіонний радикал параквату, який знову окислюється всередині клітини, в результаті чого утворюється супероксид-аніон кисню. У присутності заліза ці вільні радикали можуть реагувати з перекисом водню (реакція Фентона) і створювати дуже руйнівні гідроксильні радикали. Ця циклічна регенерація АФК (окисно-відновний цикл) є джерелом багатьох механізмів токсичності.

Цитоліз

Ці вільні радикали викликають перекисне окислення мембранних ліпідів у клітинах та органелах (наприклад, мітохондріях), що призводить до пошкодження мембрани та спричинення цитолізу.

Запалення та фіброз

DRO активують ядерний фактор Kappa B (NFKB), який потім індукує транскрипцію цитокінів та запальних ферментів, викликаючи запалення тканин. Ця токсичність найбільш гостра у легенях, де паракват активно поглинається пневмоцитами, що призводить до гострого сухого гнізда з подальшим фіброзом.

Виснаження НАДФН

Поки доступний кисень, паракват проходить окислювально-відновний та окислювальний цикли та сприяє виснаженню НАДФН. Цей фермент важливий для захисту від токсичності АФК та ​​окисного стресу.

Клінічний курс (5-8)

Токсикокінетика

Всмоктування параквата травленням є неповним, але швидким (менше 10% від кількості, що вживається за одну-шість годин). Виведення відбувається через нирки: 90% отрути виводиться у незміненому вигляді протягом 12–24 годин. Продукт можна виявити в сечі через одну годину після прийому, і максимальна концентрація в сироватці крові досягається протягом чотирьох годин.

Хоча спочатку паракват виводиться швидко, за оцінками, нирковий кліренс тривожно втрачає свою ефективність через кілька годин. Це пов’язано з тим, що початковий період напіввиведення близько 6 годин може збільшитися до 96 годин після першої доби. Ймовірно, це пояснюється принаймні двома факторами: гострою нирковою недостатністю, а також перерозподілом із глибоких відділів, особливо легенів.

Пошкодження органів

Паракват надзвичайно їдкий. Це може спричинити еритему, утворення бульбашок та виразки шкіри, а також сильне запалення рогівки та кон’юнктиви, якщо її виплеснуть в очі. Шлунково-кишкова токсичність обумовлена ​​їдкою природою гербіциду, що призводить до виразки та виразки під тиском на мові, у роті та у верхніх відділах травного тракту. Поширені дисфагія та дисфонія. Перфорація стравоходу може ускладнитися медіастинітом або пневмотораксом.

Тяжкість отруєння залежить від кількості введеного параквату. Прийом всередину 20 мг параквату на кілограм маси тіла (мг/кг маси тіла) призводить до отруєння легкого та середнього ступеня тяжкості, яке зазвичай призводить до блювоти та діареї. Однак можливе повне одужання.

Отруєння від середнього до важкого ступеня відбувається після прийому всередину від 20 до 40 мг/кг маси тіла. Ниркова недостатність (гострий канальцевий некроз) настає швидко і значно зменшує виділення сечі та збільшує рівень креатиніну в сироватці крові протягом одного-двох днів. Дихальна недостатність виникає у всіх важких випадках. Клітини альвеолярного епітелію активно поглинають паракват, оскільки майже невичерпне надходження кисню підживлює його окислювально-відновний цикл. По-перше, відбувається гостре утворення гнізд, що супроводжується некардіогенним набряком легенів, а потім фіброзом легенів, який швидко прогресує. Пацієнти зазвичай переживають гостру фазу, але піддаються важкій гіпоксії протягом декількох днів або навіть тижнів після прийому.

Отруєння фумінантами виникає в результаті прийому всередину 40 мг/кг маси тіла. і більше. Смерть зазвичай настає протягом одного-чотирьох днів від поліорганної недостатності (серцевої, дихальної, печінкової, ниркової, надниркової, підшлункової та неврологічної).

Діагностика та моніторинг (9-12)

При надходженні необхідний якісний аналіз сечі з дітіонітом натрію з лугом (9). Якщо результат є негативним через чотири години після прийому (незмінний колір), аналіз крові не потрібен, і пацієнта можна заспокоїти 11. З іншого боку, якщо результат позитивний (сеча набуває синього кольору, якщо концентрація перевищує 1 мг/л), кількісний аналіз крові допоможе встановити прогноз. Опубліковано численні номограми для прогнозування шансів на виживання після отруєння паракватами.

Номограма Харта передбачає ризик смертності для всіх концентрацій у будь-який час (11). На жаль, аналіз аналізів крові, як правило, не забезпечує вікна для читання, достатньо великого, щоб направити лікарів до рекомендацій щодо догляду за пацієнтом. Окрім тестів на рівень забруднення паракватами, щодня необхідні інші тести та обстеження: біохімія (електроліти, тести функції нирок та печінки), гази крові (рН, насиченість киснем), гематологія (загальний аналіз крові)), рентгенологія (х -рентген легенів).

Варіанти лікування (5-8)

Інтенсивна терапія

Застосовуються звичайні принципи реанімації (тобто оцінка та управління дихальними шляхами, диханням та кровотоком). Однак гіпоксемію легкої та середньої тяжкості не слід лікувати додатковим киснем, оскільки це погіршує окислювальний стрес та пошкодження легенів. Рекомендується терпіти будь-яке насичення, яке забезпечує адекватну оксигенацію тканин.

Рекомендується введення внутрішньовенних рідин, щоб підтримувати хороший рівень сечі. Знеболюючі засоби та протиблювотні засоби також можна використовувати за потреби.

Дезактивація шлунково-кишкового тракту

Активоване вугілля слід давати якомога швидше. Дослідження на тваринах показали, що активоване вугілля зменшує системне всмоктування параквата навіть після двох годин після прийому (13). Можливість проведення дезактивації на місці глиною або іншим мінеральним адсорбентом (наприклад, землею) спеціально не вивчалася в лікарні, але вона може бути розглянута, якщо передбачувана затримка до отримання активованого вугілля важлива або якщо прийом є значним оскільки паракват інактивується при контакті з ґрунтом (14) .

Промивати шлунок не рекомендується, оскільки це може призвести до подальшого корозійного пошкодження шлунку та стравоходу та призведе до затримки будь-якої спроби знезараження. Крім того, спонтанна блювота зазвичай присутня, але не повинна перешкоджати знезараженню активованим вугіллям. Пізніше можна вводити протиблювотні засоби, але слід враховувати можливість того, що блювота допоможе очистити паракват, що все ще знаходиться в шлунку.

Не забудьте знезаразити шкіру, знявши весь одяг і промившись водою з милом, щоб запобігти всмоктуванню шкіри.

Екстракорпоральна елімінація

У багатьох медичних центрах гемодіаліз та гемоперфузія активованого вугілля є частиною звичайного лікування. Вони мають головну та добре відому перевагу заміщення або оптимізації ниркового кліренсу при нирковій недостатності. Однак у випадку з паракватом ці переваги обмежені з двох причин:

  1. Ендогенний кліренс параквата (за відсутності ниркової недостатності) дуже ефективний протягом перших шести-дванадцяти годин. Таким чином, значна кількість отрути усувається природним шляхом.
  2. Як тільки паракват просочується в глибокі відділи тканин (особливо легені), спроби збільшити плазмовий кліренс параквату мають лише незначний вплив на його концентрацію в тканинах.

Отож, здається, найкращим способом усунення токсичного продукту було б почати його на ранній стадії, щоб підтримувати хорошу роботу нирок та хороший вихід сечі. Ефективність гемодіалізу недостатньо добре оцінена, але загалом рекомендується рано видаляти паракват з крові, перш ніж він розподілиться по тканині. Касети з активованим вугіллям для гемоперфузії трапляються рідко і обмежують використання цієї техніки.

Інші варіанти

Існує обмежена кількість доказів ефективності наступних методів лікування. У будь-якому випадку, враховуючи похмурий прогноз, багато лікарів включають принаймні один із них.

Імуносупресія

Паракват викликає гостру запальну реакцію і завершується фіброзом легенів. Теорія полягає в тому, що пригнічуючи цю запальну реакцію, запобігається процес, що призводить до фіброзу. Однак клінічні дані дуже обмежені. Найбільш широко використовувані протоколи лікування включають циклофосфамід та кортикостероїди.

Антиоксиданти

Незважаючи на відсутність клінічних доказів, антиоксидантна терапія має теоретичний потенціал зменшити токсичність параквату, виконуючи роль елімінатора АФК, а у випадку NAC - поповнюючи запаси глутатіону. Застосовувані антиоксидантні методи лікування включають вітаміни С та Е, дефероксамін, саліцилати, оксид азоту та НАК. Оптимальне дозування цих молекул не встановлено.

Висновок

Паракват все ще присутній у Канаді, особливо в ландшафтних компаніях. Тому може статися так, що трапляється отруєння. Важливо усвідомити потенційну смертельність цього продукту і дуже серйозно поставитися до прийому всередину. Тоді для будь-якого прийому всередину необхідно пройти обстеження в лікарняному центрі, і важливо не давати пацієнтові додатковий кисень, якщо він є прийнятним насиченням. Негайно зверніться до центру боротьби з отрутою та проведіть відповідну дезактивацію активованим вугіллям якомога швидше. Актуальність направлення пацієнта безпосередньо до лікарняного центру, який може запропонувати гемодіаліз, вимагає подальших досліджень, як і інші способи лікування. Центр контролю за отруєннями може допомогти клініцистам, поділившись останніми доказами про це на момент отруєння.

Для всієї кореспонденції

Список літератури

  1. Інформаційний центр Паракват. Syngenta Crop Protection AG; c2011. [Інтернет] http://paraquat.com/ (Дата доступу: 11.09.2011).
  2. Лок Е.А., Вілкс М.Ф. Паракват. У: Довідник з токсикології пестицидів, 2-е видання Сан-Дієго: Академічна преса; 2001. с. 1559-603.
  3. Кейсі П, Вейл Дж. Смерть від отруєння пестицидами в Англії та Уельсі: 1945-1989. Токсикол Hum Exp. 1994; 13 (2): 95-101.
  4. Бронштейн AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Giffin SL. Річний звіт Американської асоціації центрів боротьби з отрутою за 2008 рік (NPDS): 26-й щорічний звіт. Clin Toxicol. 2009; 47: 911-1084.
  5. Гавараммана І.Б., Баклі Н.А. Медичне управління прийомом параквата. Br J Clin Pharmacol. 2011 р .; 72: 745-57.
  6. Інформація про токсини токсинів. Нова Зеландія: Національний центр отрут; c2011. [Інтернет]. http://www.toxinz.com/Spec/2194484. Оновлено 11.09.2011; консультувались 11.09.2011).
  7. Bradberry SM, Proudfoot AT, Vale JA. Гербіциди. У: Шеннон М.В., Боррон С.В., Бернс М., редактори. Клінічне лікування Хаддада та Вінчестера при отруєннях та передозуванні наркотиків. 4-е видання Філадельфія: Сондерс; 2007. с. 1195-1211.
  8. Гофман Р.С., Нельсон Л.С., Хоуленд М.А., Левін Н.А., Фломенбаум Н.Є., Голдфранк Л.Р., редактори. Посібник Goldfrank з токсикологічних надзвичайних ситуацій. 8-е видання Нью-Йорка: Макгроу-Хілл; 2011. с. 1502-1506.
  9. Шерстяний BH, Mahler JD. Покращений точковий тест для виявлення параквату та діквату в біологічних зразках. Клін Чім Акта. 1987; 167: 225-9.
  10. Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, Woolen BH, Tomenson JA, Roberts DM, Buckley NA. Прогнозування результату після отруєння паракватом шляхом вимірювання концентрації параквату у плазмі крові. Q J Med. 2009; 102: 251-9.
  11. Харт Т.Б., Невітт А., Уайтхед А. (1984). Новий статистичний підхід до прогностичного значення концентрації параквату у плазмі крові. Ланцет. 1984; 2: 1222-3.
  12. Proudfoot AT, Stewart MS, Levitt T, Widdop B. Отруєння паракватом: значення концентрацій параквату у плазмі крові. Ланцет. 1979; 330-32.
  13. Idid SZ, Lee CY. Вплив Землі Фуллера та активованого вугілля на пероральне всмоктування параквата у кроликів. Клін. Exp Pharmacol Physiol 1996, серпень; 23 (8): 679-81.
  14. Марс Т.С., Баллантайн Б.Токсикологія пестицидів та міжнародне регулювання. Джон Вайлі та сини. 2004. с. 483.

Грунбаум А. М., Госселін С. Гостре отруєння паракватами: опис випадку. Інформаційний бюлетень про токсикологію 2012; 28 (1): 7-13. [Інтернет] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/intoxication-aigue-au-paraq.

Інформаційний бюлетень про токсикологію (BIT) - спільна публікація групи з клінічної токсикології Національного інституту публічного вибору Квебеку (INSPQ) та Центру боротьби з отрутою в Квебеку (CAPQ). Відтворення дозволено за умови згаданого джерела. Однак будь-яке використання в комерційних або рекламних цілях суворо заборонено. Статті, опубліковані в цьому бюлетені, несуть виключну відповідальність їх авторів, а не відповідальність INSPQ або CAPQ.