ОСНОВНА ТРОМБОЦІТЕМІЯ
здоров'я
ПОДІБНІ ДОКУМЕНТИ
Вступ
Есенціальна тромбоцитемія - це моноклональна проліферація гемопоетичних стовбурових клітин, що характеризується аномальною проліферацією мегакаріоцитів зі збільшенням кількості тромбоцитів у периферичній крові, часто понад 600000/мм 3. Хвороба відноситься до групи мієлопроліферативних синдромів. Основними клінічними проявами є геморагічний та/або тромбоемболічний діатез.
Захворювання зустрічається рідко. Частота захворюваності на стать є подібною. Деякі дослідження повідомляють про певну перевагу жінок (співвідношення статі = 1 - 2/1). Середній вік при постановці діагнозу становить близько 60 років. Менше 20% пацієнтів досягли віку до 40 років. Рідко про це повідомляється у молодих людей і виключно у дітей. Повідомлялося про кілька сімейних випадків.
III. клініка
Близько 25–35% випадків протікають безсимптомно. Захворювання іноді виявляється випадково або під час дослідження гіпохромної, залізодефіцитної анемії. Однак найчастіше діагноз обумовлений появою геморагічних або тромботичних проявів.
Ø Геморагічні прояви спостерігаються у понад 30% пацієнтів з моменту встановлення діагнозу. Вони іноді спричинені незначною травмою або хірургічним втручанням, видаленням зубів. Вони часто виникають спонтанно. На передньому плані - шкірно-слизові крововиливи з носовими кровотечами, яснами, гематурією, метрорагіями, синцями або підшкірними гематомами. Порівняно часто трапляються травні крововиливи - шлункові або кишкові, без явного основного ураження, що викликає гіпохромну анемію, дефіцит заліза. Геморагічні прояви виникають частіше і є більш серйозними в контексті тромбоцитемії, пов'язаної з іншими мієлопроліферативними синдромами, ніж при есенціальній тромбоцитемії. Вони частіше зустрічаються у пацієнтів із кількістю тромбоцитів, що перевищує 1 500 000/мм 3 .
Ø Тромботичні прояви є на момент постановки діагнозу у 20-45% пацієнтів. Вони також можуть виникати в процесі захворювання. Вони є переважним проявом захворювання і набагато частіше, ніж геморагічні прояви. Тромботичні оклюзії можуть бути артеріальними або венозними, іноді супутніми. Вони частіше зустрічаються у людей похилого віку порівняно з молодими людьми, при однаковій кількості тромбоцитів.
Тромбоз артерій (наявні у 30% пацієнтів при постановці діагнозу) найбільш характерними є ті, що обумовлені емболіями тромбоцитів або локальною агрегацією тромбоцитів, в малих артеріях з оклюзіями, що проявляються ішемією пальців, що призводить до некрозу, або тимчасових або встановлених ішемічних інсультів. Тромбоз також може вражати артеріальні стовбури, більші за пахвові, сонні або артерії нижніх кінцівок (періодична кульгавість). Тромбоз коронарних артерій спричиняє напади стенокардії до інфаркту міокарда.
Венозний тромбоз (присутній у 6% пацієнтів під час діагностики) вражає як поверхневі, так і глибокі вени. Вони переважно вражають вени кінцівок, але можуть мати і менш поширені місця (що може привернути увагу до можливої мієлопроліферативної патології), такі як: селезінкова вена, ворітна вена, печінкові вени, брижі (болі в животі), нирки. Спонтанні аборти порівняно часто асоціюються з есенціальною тромбоцитемією. Причиною є плацентарна недостатність внаслідок тромбозу судин плаценти.
еритромелалгія - є майже патогномонічною ознакою, але також зустрічається у пацієнтів із примітивною поліглобемією, яка пов’язує значний тромбоцитоз. Починається з дистальної кінцівки нижніх кінцівок через акропарестезію з подальшим болем і відчуттям печіння в ногах, які стають застійними. Явища часом надзвичайно болючі. Вони можуть бути спровоковані тривалими фізичними навантаженнями або спекою. Гістологічне дослідження виявляє звуження просвіту артеріоли через збільшення об’єму ендотеліальних клітин, пов’язане з проліферацією гладком’язових клітин з набряком цитоплазми, відкладенням внутрішньоклітинного матеріалу, фрагментацією внутрішньої межі еластичності. Зміни обумовлені гострим запаленням, опосередкованим тромбоцитами, та тромбозом артеріол.
Ø У деяких пацієнтів (35 - 40%) можуть бути вазомоторні прояви, такі як: головний біль, запаморочення, непритомність, атиповий біль у грудях, парестезії кінцівок, порушення зору, livedo reticularis.
Ø Спленомегалія присутня у 80% пацієнтів. У 50% пацієнтів під час клінічного обстеження виявляється помірна спленомегалія, яка не перевищує 4 см нижче реберного краю. В іншому, спленомегалія виявляється лише за допомогою УЗД. У деяких пацієнтів спостерігається атрофія селезінки внаслідок повторних інфарктів.
Ø Гепатомегалія присутня лише у 15% пацієнтів.
Ø Гіпертонія виявляється приблизно в 30% випадків.
III. Біологічний баланс
тромбоцитоз при постійному рівні тромбоцитів понад 400 000/мм 3, але часто перевищує 1 000 000/мм 3, досягаючи 2-5 мільйонів і навіть 10 мільйонів/мм 3. Мазок виявляє інтенсивний анізоцитоз та анізохромію тромбоцитів, з великими тромбоцитами, аномаліями за формою та структурою, з тенденцією до агрегації у купи. Іноді виділяються мікромегакаріоцити та фрагменти мегакаріоцитів у периферичній крові.
червоний ряд має нормальну морфологію. анемія він часто присутній, за гіпохромним типом, залізо, через багаторазові крововиливи. У 30% випадків спостерігається збільшення кількості еритроцитів. У разі атрофії селезінки виділяють тіла Хауелла-Веселого та еритроцити у мішені.
або гіперлейкоцитоз часто повідомляється про помірний 15 000–40 000/мм 3. Формула показує нейтрофілію з відхиленням вліво, з наявністю метамієлоцитів і несегментованою. Часто присутні дискретна еозинофілія та базофілія.
Дослідження кісткового мозку (мієлограма та біопсія кісткового мозку) виявляє нормопластичну або часто гіперпластичну кістку, іноді з дискретним ретикуліновим фіброзом. На медулярному рівні спостерігається помітна гіперплазія мегакаріоцитарної популяції з «дистрофічним» виглядом, великою талією, ядерною сегментацією (ознака гіперплоїдії), з розташуванням у купи або лопатках. Існує також гіперплазія попередників лейкоцитів та еритроцитів.
Дослідження медулярного каріотипу, як правило, не виявляє відхилень. Іноді менше ніж у 5% пацієнтів спостерігаються відхилення типу 20q- або 21q.Філадельфійська хромосома відсутня.
Вивчення функцій тромбоцитів підкреслює аномалії. Часто виділяється гіпоадгезивність і гіпоагрегативність тромбоцитів, що пояснює виникнення геморагічних явищ. У пацієнтів, які асоціювали тромботичні прояви, спостерігалася гіперактивність тромбоцитів із збільшенням взаємодії тромбоцитів та ендотелію, а також збільшенням концентрації тромбоцитів у сироватці крові 4 та концентрації бета-тромбомодуліну.
- збільшення рівня вітаміну В12 у сироватці крові
- гіперурикемія та гіперлізоз
- підвищення рівня сироваткової кислоти фосфатази, ЛДГ, фосфору, мукополісахаридів.
Позитивний діагноз есенціальної тромбоцитемії вимагає, перш за все, усунення інших мієлопроліферативних захворювань, пов’язаних з різним ступенем тромбоцитозу, та всіх ситуацій, пов’язаних з реактивним тромбоцитозом (залізодефіцитна анемія, функціональний або хірургічний аспленізм, метастази, травми, гемоліз, інфекційні процеси ...).
За відсутності явних причин реактивного тромбоцитозу визначатимуться фактори гострої фази: С-реактивний білок, фібриноген, ШОЕ. Їх збільшення може бути ознакою прихованого запального процесу, причиною реактивного тромбоцитозу.
Позитивні діагностичні критерії
ð Тромбоцити> 600000/мм 3 стійкі
ð Відсутність аргументів на користь причини реакційного тромбоцитозу
ð Нормальна загальна маса еритроцитів або Ht
ð Нормальні відкладення кісткового мозку або нормальний феритин сироватки крові або нормальний ОФВ
ð Відсутність філадельфійської хромосоми або гена BCR-ABL
ð Відсутність значного фіброзу хребта (
ð Відсутність морфологічних або цитогенетичних відхилень MDS
Спонтанне утворення колоній мегакаріоцитів in vitro.
V. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Позитивні діагностичні критерії есенціальної тромбоцитемії, за винятком кількості тромбоцитів у периферичній крові понад 600 000/мм 3, є негативними критеріями, що вимагають виключення інших контекстів, пов'язаних з тромбоцитозом, відповідно мієлопроліферативних синдромів з тромбоцитарним компонентом та реактивного тромбоцитозу (див. Таблицю).
Таблиця I
Фізіологічний тромбоцитоз - фізичні навантаження, народження, введення адреналіну
Хвороби системи кровотворення
Ø мієлопроліферативні синдроми - тромбоцитемія, справжня поліцитемія, хронічний мієлоїдний лейкоз, остеомієлофіброз
Ø прискорена регенерація крові - постгеморагічна, при гемолітичних анеміях
Ø ефект відскоку - фаза відновлення після тромбоцитопенії або гальмування спинного мозку
Ø різні - залізодефіцитна анемія, інші хронічні анемії, множинна мієлома
Аспленізм - постспленектомія, агент селезінки, атрофія селезінки, тромбоз вен селезінки;
Запальні та інфекційні захворювання
Ø хронічні інфекції - остеомієліт, туберкульоз
Ø виразковий коліт, спру, регіонарний ентерит,
Ø вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, гострий ревматоїдний артрит
Ø саркоїдоз, цироз печінки, гранулематоз Вегенера
новоутворення * - карциноми, хвороба Ходжкіна, лімфоми
різне - після травми та операції, остеопороз, нефротичний синдром, інші хронічні захворювання нирок, кісти нирок, хвороба Кушинга, лікування вінкристином вінбластином
* за наявності тромбоцитозу без етіологічних пояснень необхідно запідозрити та дослідити можливе новоутворення.