Отруєння стрихніном
Стрінін - токсична речовина для людей і тварин. Отруєння стрихніном призводить до драматичної клінічної картини, але правильний та оперативний діагноз та негайне вживання лікувальних заходів можуть врятувати сп’янілого.
Стрихнін - це алкалоїд, що міститься в рослинах роду Strychnos, родини Loganiaceae. Стрихнос - рід дерев та чагарників, що містить 196 видів, що зустрічаються в теплих районах Азії, Америки та Африки. Стрихнін отримують для комерційного використання з насіння Strychnos ignatii та Strychnos nux vomica, останні знаходять в Індії, Шрі-Ланці та на півночі Австралії. (2, 3, 5, 8)
Історичний
Лікувальна та токсична дія стрихніну була відома ще в глибокій давнині. Стрихнін використовується як лікарський засіб протягом сотень років, надаючи стимулюючий вплив на кровоносну, дихальну та травну системи, і в даний час для цього не використовується. Маючи дуже гіркий смак, проковтування стрихніну надавало стимулюючу дію на слину та шлункову секрецію, використовувалося для підвищення апетиту та лікування запорів. Вважалося також, що стрихнін може мати сприятливі неврологічні ефекти у дітей із порушенням обміну речовин, що спричиняє ненормальне підвищення рівня гліцину в мозку та спинномозковій рідині. В даний час стрихнін не має терапевтичних показань у медичній практиці, токсичний ефект перевищує лікарський, стрихнін в даний час використовується як отрута для дрібних тварин та гризунів. (4, 5, 7, 8)
Епідеміологія
Отруєння стрихніном зустрічається рідко. У більшості випадків отруєння стрихніном є випадковим через потрапляння в організм отрут тварин і гризунів. Добровільне сп'яніння трапляється рідше. Мінімальна летальна доза становить 15 мг для дитини, але також повідомляється про виживання при прийомі 500 мг. У дорослих мінімальна летальна доза становить 50-100 мг, при цьому виживання повідомляється при дозах 3750 г. (4, 8, 10)
фармакокінетика
Поглинання
Найчастіше отруєння стрихніном відбувається через прийом всередину. Стрихнін швидко всмоктується в ротовій порожнині та шлунково-кишковому тракті. Також повідомлялося про випадки отруєння ін’єкціями або всмоктуванням шкіри.
Транспорт та розподіл
Стрихнін транспортується через плазму, слабо зв’язану з білками, так що розподіл по тканинах відбувається швидко, клінічні прояви проявляються через 10-20 хвилин після прийому. Через слабке або відсутність зв’язування з білками плазми, стрихнін можна ефективно усунути, примушуючи діурез.
обмін речовин
Стрихнін швидко метаболізується печінкою до метаболітів, найпоширеніший з яких - стрихнін-N-оксид. Люди, які приймають барбітурати або інші препарати, що індукують ферменти печінки, значно швидше метаболізують стрихнін.
Дія
Стрихнін конкурує з гліцином, гальмівним нейромедіатором, викликаючи стан збудження в нервовій системі, що клінічно проявляється гіперрефлексією, сильними м’язовими спазмами та судомами. Стрихнін не впливає на вегетативну нервову систему, тому відсутні специфічні серцево-судинні та шлунково-кишкові прояви.
Виведення
Виведення стрихніну відбувається нирками, виявляючись у сечі через кілька хвилин після його прийому. Приблизно 20% прийнятої дози виводиться у незміненому вигляді протягом перших 24 годин, з них більше половини протягом перших 6 годин. (1, 2, 4, 10)
Клінічні прояви
Дебют
Поява симптомів при отруєнні стрихніном відбувається через 15-30 хвилин після прийому. Мимовільна блювота трапляється дуже рідко, тому вся проковтнена кількість зазвичай поглинається до отримання медичної допомоги, оскільки всмоктування відбувається дуже швидко.
Іноді можуть бути такі продромальні симптоми, як неспокій, втома, підвищена гострота слуху, зору та дотику, гіперрефлексія, різкі рухи, спазми м’язів обличчя, шиї та кінцівок. Свідомість зазвичай підтримується.
При важкій інтоксикації ці прояви супроводжуються появою судомних нападів, спонтанних або спровокованих зовнішніми подразниками, тривалістю 3-4 хв, що повторюються з інтервалом 10-15 хв, що супроводжуються випинанням очних яблук, мідріазом, ціанозом, без втрата свідомості. За відсутності лікування ці напади стають частішими та тривалішими. Ці напади можуть супроводжуватися одужанням, генералізованими нападами або смертю.
Період статусу
Генералізовані напади є основним клінічним проявом. Вони тривають від 30 секунд до 2 хвилин і є тонічно-клонічними, з тілом у гіперекстензії, нижніми кінцівками в розгинанні та аддукції, верхніми кінцівками, згинаними на грудях і стиснутими кулаками. Судоми поступово посилюються за інтенсивністю та частотою, а гіпертекстенція організму погіршується. Іноді може виникати спазм лицьових м’язів, що виробляє risus sardonicus. Між судомами м’язи розслабляються.
Ускладнення, пов'язані з отруєнням стрихніном, пропорційні тривалості, інтенсивності та частоті судом. Після сильних нападів у пацієнта розвивається гіпертермія, молочнокислий ацидоз, рабдоміоліз, міоглобінурія та гостра ниркова недостатність. Лактатний ацидоз, вторинний внаслідок інтенсивної рухової активності, може бути екстремальним, з рН до 6,6.
Втрата свідомості відбувається внаслідок тривалих судом, в результаті сильного ацидозу та гіпоксії, викликаних паралічем нервів, що іннервують дихальні шляхи, та виснаженням дихальних м’язів. Смерть, як правило, настає протягом 2-3 годин після прийому, за відсутності лікування через асфіксію та зупинку серця. Після смерті трупна скутість настає майже миттєво.
Клінічна картина отруєння стрихніном може бути подібною до інших патологій, з якими необхідно проводити диференціальний діагноз. Таким чином, іншими інтоксикаціями з подібними проявами є амфетаміни, фенотіазини, важкі метали, трициклічні антидепресанти, лідокаїн, метилксантини, ізоніазид та кокаїн. Диференціальний діагноз також проводиться з метаболічними захворюваннями, такими як тиреотоксикоз, дізелектроліємія, синдроми уремії або абстиненції, з інфекційними захворюваннями, такими як правець, менінгіт та енцефаліт та іншими станами, такими як інсульти, травми голови, енцефалопатії. (1, 2, 6, 8, 11)
Діагностичний
Підозра на отруєння стрихніном піднімається шляхом співвіднесення історії експозиції з клінічними проявами, а підтвердження діагнозу здійснюється шляхом виявлення стрихніну в рідині для промивання шлунку або сечі. Існують також швидкі ідентифікаційні тести, але з низькою специфічністю. Лабораторні дослідження виявляють молочнокислий ацидоз, рабдоміоліз, міоглобінурію та гіпоксію. (2, 8)
Лікування
Протиотрути при отруєнні стрихніном не існує.
Лікування отруєння стрихніном включає заходи щодо його виведення з організму. Всмоктування токсиканта відбувається дуже швидко, тому ці заходи рідко бувають ефективними. Більше того, заходи зі спорожнення шлунка можуть прискорити початок судом. Промивання шлунку показано лише тим, хто нещодавно потрапив всередину, і вимагає заходів для захисту дихальних шляхів та запобігання судом. Введення активованого вугілля може бути корисним. Вказані заходи щодо підвищення елімінації стрихніну. Сюди входять діаліз і форсуючий діурез. Гемодіаліз - ідеальний метод видалення стрихніну. Форсуючий діурез проводиться за допомогою манітолу.
Зазначені загальні заходи підтримки, включаючи гідроелектролітичний баланс, кисневу терапію, спазмолітики, протисудомні засоби, міорелаксанти та жарознижуючі засоби.
Найважливішими цілями лікування отруєння стрихніном є підтримка дихання та попередження судом. Профілактика асфіксії є найактуальнішою проблемою, і її можна отримати за допомогою ранньої інтубації оротрахеї та ШВЛ. Серед протисудомних препаратів першим наміром є діазепам. Альтернативою цьому є лоразепам і барбітурати, фенобарбітал або пентобарбітал. Протисудомна активність бензодіазепінів та барбітуратів обумовлена їх активністю агоністів ГАМК, інгібуючого нейромедіатора. Якщо внутрішньовенне введення протисудомних препаратів не вдалося, вводять панкуроній, що викликає нервово-м’язову блокаду. (1, 2, 6, 9, 10)
прогноз
Прогноз при отруєнні стрихніном хороший, якщо стан пацієнта можна підтримувати стабільним протягом 6-12 годин, при цьому стринін виводиться із сечею. Судоми зазвичай зникають протягом 12-24 годин. Нервово-м’язові наслідки трапляються рідко і складаються з тривалої м’язової слабкості, міалгій та набряків м’язів. (4, 8)