ОТРУТЕННЯ ЛІТОМ - швейцарський медичний журнал
резюме
Літій є вибором лікування біполярних психічних розладів. Його терапевтичний запас вузький. Отруєння є найсерйознішим ускладненням. Неврологічний напад на передньому плані, він характеризується розладом мозочка та прогресуючим зміною стану свідомості, що може призвести до коми. Іншими ураженими системами є нирки, травний тракт і серце. Літій виводиться через нирки, повністю фільтрується на рівні клубочків, він реабсорбується на рівні проксимальної звивистої трубки паралельно з натрієм. Існуюча ниркова недостатність та/або стани, що збільшують канальцеву реабсорбцію натрію, призводять до зниження кліренсу літію, отже, ризик інтоксикації. Показання до позаниркового очищення слід оцінювати з урахуванням клінічних елементів, залишкової функції нирок та літемії. Еволюція, як правило, сприятлива, проте можливі неврологічні наслідки.
Вступ
Літій - це катіон, діуретичний та стабілізуючий настрій терапевтичний ефект спостерігається з 19 століття. 1 Він був знову відкритий австралійським психіатром Джоном Кейдом для лікування біполярних психічних розладів (раніше маніакально-депресивної хвороби) століттям пізніше в 1949 році. невдача супроводжується спостереженням смерті від передозування. 1,3 Ці події призводять до пошуку нетоксичної терапевтичної дози та контролю рівня сироватки крові. Ще в 1970-х літій широко використовувався як препарат першого вибору при біполярних розладах і в поєднанні з антидепресантами для однополюсних розладів. 4,5 Запропоновано кілька механізмів дії, зокрема посилення серотонінергічних нейромедіаторів. 3,6 Оскільки це препарат із вузьким терапевтичним вікном, неврологічна токсичність, спричинена передозуванням, є найстрашнішим та потенційно смертельним ускладненням.
Фармакокінетика літію
Літій приймають всередину у вигляді солі літію. Біодоступність становить 95%, швидкість всмоктування залежить від типу введеної солі та лікарської форми (пікова швидкість 1-5 годин). Не зв’язаний з білками плазми, він повністю фільтрується на рівні клубочків, 70-90% відфільтрованого літію реабсорбується паралельно з натрієм переважно на рівні проксимальної звивистої трубки, меншою мірою на рівні висхідної петля Генле та збірної трубки. 7,8,9 Близько 95% літію виводиться через нирки. Нирковий кліренс літію становить 10-40 мл/хвилину за фізіологічних умов, або приблизно 25% кліренсу креатиніну. 3,7 Період напіввиведення становить 12-24 години після прийому одноразової дози, якщо функція нирок є нормальною, вона збільшується до більш ніж 50 годин при тривалому лікуванні. Об'єм розподілу - 0,7-0,9 л/кг. Спорідненість до літію відрізняється між тканинами.
Зміна кліренсу літію відповідно до клубочкової фільтрації
Одним із факторів, що визначають кліренс літію, є клубочкова фільтрація. Якщо клубочкова фільтрація зменшується, кліренс літію зменшується. Похилий вік супроводжується зниженням функції клубочків, але не є протипоказанням до лікування літієм. Навпаки, розпочинати терапію літієм протипоказано за наявності вже наявної хронічної ниркової недостатності. 11
Лікування літієм саме по собі може спричинити морфологічні та функціональні зміни нирок. Найчастіше спостерігаються аномалії різного ступеня порушення концентрації сечі аж до нефрогенного нецукрового діабету, а також незначне зниження функції нирок. 12 Існує зв'язок між низькою концентрацією сечі та тривалістю дії літію. 4,9,13 Порушення функції нирок виявляється частіше після епізодів інтоксикації. 1 Оборотність цих аномалій непостійна. Морфологічно вони корелюють з вогнищевим інтерстиціальним фіброзом та канальцевою атрофією. 12,13,14 Однак демонстрація подібних модифікацій як структурно, так і функціонально у психіатричних пацієнтів, які не лікуються літієм, ставить під сумнів специфічність цих уражень. 1,9,10,14,15 Рідше літій асоціюється з нефротичним синдромом при ураженні клубочків мінімального типу ураження, що є оборотним при припиненні лікування. 16,17 Описано кілька випадків рецидивів після повторного прийому препарату.
Клубочкова фільтрація поступово збільшується під час вагітності (30-50%) і швидко падає після пологів до вихідного значення. Лікування літієм протипоказано протягом першого триместру вагітності (категорія D: ризик вад розвитку серця), воно також наближається до цього терміну через ризик інтоксикації для новонародженого. Якщо співвідношення ризик-користь є сприятливим, тимчасово можна призначити літій. У цій ситуації дозування поступово коригується вгору під частим контролем літемії. 11
Зміни кліренсу літію залежно від канальцевої реабсорбції натрію
Відфільтрований на рівні клубочків, 70-90% літію реабсорбується натрієм переважно на рівні проксимальної звивистої трубки. Таким чином, фактори, що збільшують реабсорбцію натрію, призводять до збільшення реабсорбції літію і, як наслідок, зменшення його кліренсу і навпаки.
Реабсорбція натрію стимулюється у разі виснаження об’єму та у випадку зниження ниркового перфузійного тиску та/або звуження судин аферентної ниркової артеріоли. 11 Дегідратація, зменшення ефективного об’єму циркуляції крові (серцева недостатність, цироз печінки з асцитом, нефротичний синдром), дієта з низьким вмістом натрію 10,18 - це ситуації, що призводять до зменшення кліренсу літію. Деякі препарати, основними з яких є нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), інгібітори перетворюючих ферментів (АПФ) та тіазидні діуретики, призводять до зниження кліренсу літію (табл. 1). 3
Отруєння
Терапевтичний моніторинг пацієнтів з літієм включає щотижневий залишковий рівень сироватки на початку лікування, потім щомісяця. У рівноважному стані, за відсутності клінічних проявів, що свідчать про неадекватну дозування та фактори, що змінюють кліренс літію, достатньо щоквартального рівня сироватки крові. 20 Терапевтичний діапазон становить 0,6-1,2 ммоль/л, однак рівні 0,5-0,8 ммоль/л зменшують ризик токсичності та, як правило, є достатніми для запобігання рецидивів у біполярних пацієнтів. 2.4
Ненавмисна інтоксикація літієм класично виникає в умовах інфекції з гарячковим станом, втратами гідроксиду натрію та недостатньою компенсацією рідини без регулювання дози. 11 Дефект концентрації сечі, який спостерігається у 20-70% пацієнтів, які перебувають на лікуванні літієм 7,9,10, є обтяжуючим фактором, як і похилий вік, що пов’язано зі зменшенням клубочкової фільтрації. 1.14
Клінічні прояви
Під час інтоксикації неврологічні пошкодження виступають на перший план і проявляються в порядку наростання тяжкості такими ознаками: тремор, апатія, сонливість, дизартрія, атаксія, ністагм, хореїформні рухи, гіперрефлексія, міоклонія, стан сплутаності свідомості, судоми та кома. Фармакодинамічно антидепресанти, протисудомні засоби та особливо нейролептики посилюють центральні побічні ефекти літію. 7.10.20
На нирковому рівні гостра токсичність літію може також проявлятися поліурією при втраті потужності концентрації сечі та гострою нирковою недостатністю при гострому канальцевому некрозі. Оборотність цих розладів може бути неповною. Травні ознаки у вигляді нудоти, блювоти, болю в животі та діареї є ранніми. Ураження серця проявляється аномаліями ЕКГ у вигляді нижчих зрушень сегмента ST, інверсій зубців Т і рідше порушенням провідності. 7.10
Лікування
Терапевтичне лікування залежить від ступеня неврологічних пошкоджень, функції нирок та залишкової літемії. У разі незначної інтоксикації зі збереженою функцією нирок достатньо припинити лікування літієм, пов’язане з регідратацією та корекцією будь-яких електролітних порушень. Позаниркове очищення слід проводити при помірних та важких неврологічних розладах або при супутній нирковій недостатності. Оскільки літемія не постійно корелює з внутрішньоклітинним літієм, її потрібно порівнювати з клінічною картиною. 7,10,21 Для еквівалентної літемії клінічні ознаки хронічної інтоксикації важчі, ніж прояви гострої інтоксикації. Дійсно, в останній ситуації внутрішньоклітинний рівень літію нижчий через повільний перерозподіл тканин із судинного відділу. 3,10,22 Проте деякі автори пропонують позаниркове очищення від літемії, яке перевищує 3,5 ммоль/л. 7.23
Промивати шлунок та вводити поліетиленгліколь, спрямований на зменшення всмоктування літію, рекомендується у випадку масивного, навмисного або випадкового прийому всередину, особливо якщо це затримка. 7,8,10
У таблиці 2 перелічено основні етапи лікування отруєння літієм та запропоновано критерії очищення поза нирками. 7.10
Позаниркове очищення
Перебіг отруєння літієм, як правило, сприятливий, однак були описані наслідки пошкодження мозочка. 7
Висновки
Хоча існують терапевтичні альтернативи, такі як вальпроєва кислота та карбамазепін, ефективність яких визнана, 4,26 літію залишається першочерговим методом лікування біполярних психічних розладів. Неврологічна токсичність, спричинена передозуванням, є найсерйознішим ускладненням. Інтоксикація може бути добровільною із суїцидальною метою, непередбачуваною або мимовільною, найчастіше трапляється в інфекційному контексті з дегідратацією та наслідком зменшення кліренсу літію. Для того, щоб зменшити тяжкість і навіть частоту мимовільних отруєнь літієм, пацієнтів слід інформувати про ситуації ризику, основні лікарські взаємодії, ранні ознаки інтоксикації та заходи, які слід вжити.
На біологічному рівні рекомендуються регулярні щоквартальні перевірки літію в крові, а також щорічний або навіть раз на два роки контроль функції нирок 9,12,14 з метою виявлення ниркової недостатності та/або дефіциту концентрації сечі, яка також є факторами ризику отруєння. За наявності цих змін необхідний ретельний медичний моніторинг, а показання для продовження лікування слід переоцінювати в індивідуальному порядку.