Ожиріння та метаболізм жиру - перевірені та нові концепції терапії • Лікар загальної практики в Інтернеті
Надмірна вага та ожиріння є не тільки поширеними, але часто небезпечними, коли мова йде про серцево-судинні захворювання. У наступній статті обговорюються підходи до лікування ожиріння, а також часто пов'язаних з цим порушень ліпідного обміну.
З індексу маси тіла (ІМТ) 25 кг/м2 людина вважається надмірною вагою, а з ІМТ 30 кг/м2 ожирінням. ІМТ обчислюється діленням маси тіла (у кг) на зріст (у квадраті). Хоча близько 10% людей у віці від 18 до 29 років страждають ожирінням, приблизно третина населення у віці від 60 до 69 років страждає ожирінням. Ожиріння часто виникає разом з іншими факторами ризику: з порушеннями ліпідного обміну (атерогенна дисліпідемія), високим кров'яним тиском, діабетом 2 типу, апное сну, жировою печінкою та схильністю до тромбозів, що в цілому збільшує ризик серцево-судинних захворювань, інсульту, деменції, депресії, остеоартрозу, хронічні запальні захворювання та злоякісні пухлини зростають [1].
Підвищений ІМТ сам по собі не є фактором серцево-судинного ризику, і, як і багато інших параметрів у медицині, слід розглядати критично. ІМТ враховує, наприклад, Б. не розподіл маси тіла на жир або м’язи. Однак при тому ж ІМТ ризик серцево-судинної системи значно менший при великій м’язовій масі, ніж при низькій м’язовій масі [2]. Частково це пояснює парадокс ожиріння, який стверджує, що люди мають низький серцево-судинний ризик, незважаючи на високий ІМТ. Клінічно, якщо придивитися уважніше, то можна побачити низьку м’язову масу (саркопенію) z. Б. на плечі або стегна. Це особливо несприятливо, якщо воно виникає при абдомінальному ожирінні (саркопенічне ожиріння). Таким чином, розподіл жиру є важливішим для серцево-судинного ризику, ніж жирова маса [2].
Остерігайтеся позаматкового жиру!
Позаматковий жир, який є одним із чотирьох компонентів метаболічного синдрому і класифікується як фактор серцево-судинного ризику, збільшує ризик. Позаматкова жир відноситься до жирових відкладень у черевному фартусі та в таких органах, як печінка, підшлункова залоза та серце. Безалкогольна жирова печінка (НАЖХП), яка асоціюється з діабетом 2 типу та дисліпідемією, все частіше розглядається як фактор серцево-судинного ризику [3]. Патофізіологічно НАЖХП бере значну участь у розвитку атерогенної дисліпідемії. Це несприятливе ліпідне сузір'я, що складається з підвищеного рівня тригліцеридів у сироватці крові, зниження рівня ЛПВЩ, зміщення часток ЛПНЩ до атерогенних малощільних частинок ЛПНЩ і (як результат) збільшеної кількості частинок ЛПНЩ (ApoB) [4].
Жирові відкладення в перикарді пов’язані з аритміями, прискореним коронарним склерозом та серцевою недостатністю із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка [5]. Крім того, позаматкова жир призводить до постійних запальних ситуацій, які можна розуміти як підвищення прозапальних цитокінів, що також збільшує серцево-судинний ризик. Клінічно такі показники, як гіпертригліцеридемічний фенотип талії - показник, що поєднує підвищений вміст тригліцеридів (> 177 мг/дл) і збільшену окружність талії (> 90 см) - відображають кардіометаболічний ризик краще, ніж ІМТ [6].
Відповідно, цілеспрямоване зменшення позаматкових жирових відкладень є більш актуальним для зниження серцево-судинного ризику, ніж зменшення маси тіла як такої [7]. Зокрема, зменшення відсотка внутрішньопечінкового та внутрішньопанкреатичного жиру корелює із покращенням кардіометаболічних факторів ризику, таких як атерогенна дисліпідемія, гіперглікемія та гіперінсулінемія. Найбільш перспективними тут є мультимодальні концепції: харчування з, якщо можливо, необробленою їжею з тваринних та рослинних джерел, достатня кількість фізичних вправ (витривалість, силові тренування та скорочення часу сидіння), достатній час сну (6 - 8 год/ніч) та управління стресом [6].
Новий фактор ризику: "час сидіння"
При метаболічному синдромі або вісцеральному ожирінні сурогатні маркери серцево-судинного ризику покращуються більше за рахунок зменшення споживання вуглеводів, ніж за рахунок зменшення споживання жиру. У зразковому дослідженні з пацієнтами з високим ризиком (збільшення обхвату живота та/або атерогенна дисліпідемія) найбільш сприятливі ефекти показали поєднання середземноморської дієти з низьким вмістом вуглеводів та витривалості та силових тренувань тричі на тиждень [8].
Хоча зниження ваги було порівнянним в обох групах, позаматкова жир у печінці, підшлунковій залозі та перикарді, а також згадані лабораторні показники були покращені ефективніше у групі з низьким вмістом вуглеводів, ніж у групі з низьким вмістом жиру [8]. Крім того, параметр "час засідання" утверджується як новий фактор ризику. Навіть короткі перерви в сидінні, які не можна розглядати як тренування, можуть покращити параметри метаболізму глюкози [9]. Відповідні вказівки одноголосно рекомендують не тільки робити часті перерви в сидячому положенні, але також тренувати силу та витривалість протягом 150 хвилин на тиждень, щоб досягти значного поліпшення стану здоров’я [10].
Однак ця всебічна зміна способу життя вимагає не лише терапевтичного союзу з пацієнтом, але й обговорення можливостей, ризиків, перспектив та зобов’язань та залучення подальших експертів із системи охорони здоров’я, як це детально описано в керівних принципах Європейського товариства кардіологів [11]. Стаціонарні та амбулаторні реабілітаційні заклади пропонують відповідні програми, як це роблять певні університетські інститути, напр. B. Центр профілактики та спортивної медицини Мюнхенського технічного університету. Наприклад, роботодавці також повинні бути залучені для того, щоб перешкоди від сидіння та більше стояння включили у повсякденну роботу.
Як правило, важливо регулювати ліпідний обмін за допомогою ліків відповідно до відповідних рекомендацій [11]. Якщо серцево-судинний ризик дуже високий, ЛПНЩ
→ література
Конфлікт інтересів: CvS має конфлікт інтересів лише тоді, коли мова йде про омега-3 жирні кислоти. Він керує лабораторією аналізу жирних кислот Omegametrix. Він отримував консультаційні збори від BASF/Pronova та Huntsworth Medical, а також лекції від Abbott, DSM та Norsan. KL отримав плату за лекції та відшкодування витрат на відрядження від NovoNordisk, Sanofi та AMGEN.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2020; 42 (15) сторінки 38-40