Ожиріння - виклик для сімейного лікаря • лікар загальної практики в Інтернеті
Кожен четвертий дорослий німець має ожиріння. Консервативна терапія харчової залежності, яка завжди зумовлена різними факторами, рідко виявляє стійкий успіх навіть при найінтенсивнішій міждисциплінарній допомозі. На даний момент цього можна досягти лише за допомогою хірургічної терапії. Це також усуває або покращує супутні захворювання (діабет, гіпертонія, гіперліпідемія).
В історії медицини жодна епідемія не поширювалася так швидко і в усьому світі, як ожиріння. Згідно з останнім опитуванням Інституту Роберта Коха в Німеччині, дві третини чоловіків і половина жінок мають надлишкову вагу, а кожен четвертий дорослий страждає ожирінням (ІМТ> 30 кг/м2). Ситуація з дітьми та підлітками (3-17 років) не менш загрозлива: 15% мають надлишкову вагу, 6% страждають ожирінням.
Тому не дивно, що лікар загальної практики все частіше стикається з пацієнтами з ожирінням. Сприйняття цих «товстих людей» є переважно негативним, незважаючи на їх все більшу чисельність серед населення - а також у професійних групах, які займаються постраждалими. Широке поширення підсвідомого або відкритого неприйняття призводить до депресивного настрою у багатьох людей, що страждають ожирінням, що часто асоціюється з ізоляцією, втратою роботи та друзів та соціальним занепадом.
генезис
Ожиріння виникає через дисбаланс між споживанням енергії та споживанням енергії. Існує багато причин, чому виникає це надмірне і неконтрольоване вживання їжі: крім генетичних факторів, причинними факторами є порушення поведінки, соціальне середовище, освіта, психотравми (зловживання), недоїдання та відсутність фізичних вправ. Через складність причин ніколи не буде простого вирішення проблеми з монотерапією. Вторинні причини (ендокринопатії, препарати від ожиріння) ожиріння надзвичайно рідкісні. Як правило, слід виключити гіпотиреоз (приблизно 5%), інші синдроми лише за клінічних підозр.
Терапія загалом
Кожен, хто хоче взяти участь у лікуванні людей, що страждають ожирінням, повинен спочатку переконатися, що вони та весь персонал практики можуть і хочуть зустрічати цих пацієнтів без упереджень. Якою б надійною ви не були як лікар, довіра до своєї практики вже втрачена, коли помічники помітно закручують ніс через запах тіла пацієнта та запах тіла або чудово проводять час, коли пацієнт потрапляє в крісло в залі очікування. Ви повинні знати, що пацієнт із ожирінням - це наркоман, який ніколи не винен і його легко образити, робить нечесні заяви про свою залежність і часто заперечує будь-яку особисту відповідальність. З усіма іншими залежностями (алкоголем, тютюном, наркотиками, іграми тощо) можна дуже добре жити без відповідного наркотику. Навпаки, життя без їжі неможливе, тому терапія харчової залежності спрямована на зменшення, але не усунення наркотичної їжі.
Консервативна терапія
Класичне консервативне лікування ожиріння складається з трьох компонентів: поради щодо харчування (не дієта), зайняття фізичними навантаженнями (вигулу собаки недостатньо) та модифікація поведінки/терапія. Медикаментозна терапія ожиріння залишається безглуздою. На жаль, жоден окремий компонент терапії або їх поєднання (особливо психотерапія) не призводять до постійної втрати ваги [6, 8]. Шведське дослідження ожиріння (SOS-дослідження) показує через 20 років, що лише 2% тих, хто лікувався консервативно, змогли назавжди зменшити свою вагу на 5% [10]. Знову і знову пацієнтам вдається скинути 30 кг і більше, але зазвичай через короткий час стара вага знову досягається і часто перевищується.
Хірургічна терапія
Баріатрична хірургія означає втручання на шлунково-кишковому тракті для зниження ваги. Протягом десятиліть хірургічне лікування патологічного ожиріння призвело до існування ніші в хірургії і тим більше у сприйнятті інших медичних дисциплін. Початковий намір був лише для схуднення. Постійно нові знання про гормональну ефективність жирової тканини, опосередковані медіаторами імунні реакції та шлунково-кишкові гормони показують, однак, що операції викликають виражені метаболічні зміни (особливо при цукровому діабеті 2 типу). Цей аспект призвів до терміну "метаболічна хірургія". Сьогодні найпоширенішими операціями є шунтування шлунка та шлунковий рукав. Імплантація регульованої шлункової стрічки відступила на третє місце.
Як працюють різні операції?
Шлункова стрічка складається з силіконового кільця, яке обертається навколо шлунка і закривається безпосередньо під стравохідно-шлунковим з'єднанням. Внутрішня частина зв’язки несе круглий балон, який через катетер з'єднаний з підшкірно імплантованою портовою камерою. Балон може бути заповнений або спущений через прокол портової камери, і таким чином діаметр проксимального просвіту шлунка може бути звужений або розширений. Імплантація зв’язок є технічно найпростішою та найбезпечнішою процедурою, але вона демонструє 30-50% відмов протягом тривалого періоду (3 - 10 років), незважаючи на вражаючі індивідуальні успіхи. Неадекватна втрата ваги, поновлення набору ваги внаслідок зміни харчових звичок, розширення стравоходу, стазовий езофагіт, бронхіт через рефлюкс, прослизання шлунка через зв’язку з частим блювотою (прослизання) та проникнення зв’язок у шлунок є причинами розширення зв’язок. Пацієнти зі зв’язками не потребують прийому ліків або аліментарного заміщення після процедури, але вони не потребують зниження самомотивації та самодисципліни, що не виявляється в довгостроковій перспективі у багатьох постраждалих людей.
Для шлункового шунтування шлунок розрізають нижче кардії. Ця проксимальна частина шлунка має об’єм 15 - 40 мл і називається мішечком. Відокремлений шлунок залишається в організмі. Тонка кишка вирізана на 50-100 см дистальніше flexura duodeni-jejunales. Проносне тонкий кишечник (аліментарне стегно) анастомозується із шлунковим мішком (гастроеюностомія). На відстані 130-250 см від даного шлункового анастомозу проксимальна кишка (жовчна ніжка) анастомозується з дренуючою тонкою кишкою. Травлення відбувається лише з цього анастомозу, оскільки травні соки з жовчовивідних шляхів та хімусу з аліментарного стегна стикаються тут.
Деактивований дуоденальний прохід вимагає довічного заміщення вітаміну D та кальцію щодня у достатніх дозах та ін’єкції вітаміну B12 щоквартально.
Пацієнти втрачають 60% зайвої ваги після операції, 80% супутніх захворювань усуваються або покращуються. Невдала терапія (зменшення ожиріння менше ніж на 50%) виявляється приблизно у 10% тих, хто прооперований. Ці значення виявляються значно кращими, якщо ретельно стежити за подальшим доглядом.
Подальші хірургічні процедури застосовуються з менш ніж 3% кожного, і їх тут не слід розглядати з міркувань простору (біліо-панкреатична диверсія, міні-байпас, гастроплікація = зворотне складання шлунка).
Постійне зниження ваги досяжне
На сьогоднішній день баріатрична хірургія є єдиною терапією ожиріння, яка постійно призводить до зменшення ваги та поліпшення або усунення супутніх захворювань [2]. Результат лікування залежить від процедури та регулярного подальшого догляду. Пацієнти, які уникають цього, втрачають значно менше ваги. Хірургічна терапія (див. Таблицю 1 на стор. 43) є ефективною, мала ризик і продовжує життя прооперованої людини порівняно з консервативним лікуванням [1, 4, 10]. Наскільки хірургічне втручання може заощадити витрати на системи охорони здоров’я, наразі є предметом суперечливих дискусій. Однак, якщо ви дивитесь лише на вартість та подальші витрати на терапію діабету, кожен запобігаючий або усунутий випадок діабету зменшує витрати.
Хто має право на втручання?
Показання до проведення баріатричної хірургії наведені в керівництві S3 «Хірургія ожиріння» 2010 року. Згідно з цим, пацієнти, які перенесли кілька неприємних спроб схуднення під наглядом лікаря, мають право на операцію, якщо у них ІМТ> 40 кг/м2 або ІМТ> 35 кг/м2 з одним або кількома захворюваннями, пов'язаними з ожирінням. Хірургічна терапія рекомендується у віці 18-65 років. Пацієнти похилого віку, як правило, не виключаються; запобігання нерухомості та необхідність догляду можуть бути показанням тут. У ході досліджень пацієнти з діабетом 2 типу можуть переносити операцію, навіть якщо у них ІМТ від 30 до 35 кг/м2. Для молоді доступно занадто мало складних програм терапії. У настанові "Терапія ожиріння у дітей та підлітків" (2009) згадується хірургічна терапія як крайній засіб після того, як всі спроби консервативного лікування провалилися.
Основні захворювання споживачів, залежність від діючих речовин та психічні захворювання, що не лікуються, забороняють баріатричну хірургію. У лікуваному стані та стабільній ситуації це не стосується психічних розладів. Американська настанова стверджує, що відсутні дані про абсолютні протипоказання при хірургії ожиріння [7].
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2013; (9) Сторінки 40-43