Пахова грижа - етіологія, класифікація, симптоми, діагностика, лікування та ускладнення -

грижа являє собою повний або частковий вихід одного або декількох органів з порожнини або її анатомічного покриву на рівні деяких слабких ділянок стінки порожнини.

Пахова грижа вона утворена на рівні пахової області в трикутнику, утвореному: інферо-латеральною - паховою зв'язкою (Пупар); верхня - горизонтальна лінія, що об’єднує край правого м’яза живота з точкою з’єднання середнього сегмента з бічною однією з пахових зв’язок; медіальна - край правого м’яза живота.

Пахова область представлена паховим каналом, який є щілиною внизу живота на черевній стінці. У чоловіків є насіннєвий канатик у паху, а у жінок - кругла зв’язка матки. Канал має довжину 4-5 см. Його розмежування наступні:

Спереду - апоневроз зовнішнього косого м’яза
Задня - поперечна фасція
Верхній - нижній край внутрішнього косого м’яза та поперечний м’яз
Нижня - Паупальна пахова зв’язка

Він також має глибоке отвір (вхідні ворота для косих пахових гриж) і поверхневе отвір.

Причини пахових гриж

Причини пахових гриж корелюють з місцевими та загальними анатомо-патологічними змінами. Місцеві причини представлені будовою передньої черевної стінки з деякими особливостями на рівні медіальної та латеральної очеревинних ямок, які представляють місце появи прямих пахових гриж і відповідно - косих пахових гриж.

Серед загальних причин ми перераховуємо схильні фактори та визначальні фактори.

Сприятливими факторами є: конституція, стать, вік, стан м’язів.

Детермінанти поділяються на дві категорії: фактори, що підвищують внутрішньочеревний тиск, та фактори, що послаблюють міцність черевної стінки.

До першої категорії належать такі патології: розлад кишкового транзиту (запор), патології дихальних шляхів, що супроводжуються постійним кашлем, порушення сечовипускання (стриктура уретри, аденома передміхурової залози), фізичні навантаження, що підвищують внутрішньочеревний тиск.

Друга категорія представлена такими патологіями, як: захворювання, що впливають на трофіку тканин (хронічні запальні захворювання, новоутворення), ожиріння, гіпотиреоз, асцитична декомпенсація печінкового або серцевого генезу тощо.

Класифікація пахових гриж

Ми розрізняємо косі та прямі пахові грижі. Косі в свою чергу класифікуються як набуті та вроджені. Вони також можуть бути односторонніми або двосторонніми.

Коса пахова грижа під час її розвитку проходить наступні періоди:

Передгерніальна стадія (грижова точка) - грижовий мішок розташований у глибокому отворі пахового каналу.
Стадія інтерстиціальної грижі - грижовий мішок знаходиться всередині пахового каналу
Стадія бубоноцеле - дно грижового мішка знаходиться на рівні зовнішнього отвору пахового каналу
Стадія фунікулярної грижі - дно грижового мішка виходить за межі зовнішнього пахового отвору.
Інгуїно-мошонка стадія - грижовий мішок опущений на рівні мошонки бурси або в великих статевих губах.

Пахові грижі прямі грижі також називають грижами "слабкості", оскільки вони виникають в районі трикутника Гессельбаха, який складається лише з поперечної фасції і відповідно являє собою область низького опору. На відміну від косих пахових гриж, вони не перетинають внутрішнє отвір і паховий канал, лише через зовнішнє отвір, ніколи не опускаються в мошонку, не можуть бути вродженими і рідко задушуються. Грижа мішка при прямих грижах розташовується медіально сім’яним канатиком.

Грижа мішка вона складається з отвору, який називається гирлом мішка, вужчої частини - шийки мішка, тіла мішка та дна грижового мішка.

Залежно від вмісту грижового мішка це можуть бути петлі тонкої кишки або товстої кишки, сальник, сечовий міхур.

Існує ряд пахових гриж, які мають меншу частоту, але клінічний та хірургічний підхід відрізняється від простих гриж, а саме:

Грижа Майдля - при цьому типі грижі вміст грижового мішка представлений кишковою петлею у формі "Ш". У цьому випадку в грижовому мішку є дві кишкові петлі, а проміжна петля знаходиться в черевній порожнині, яка в свою чергу може бути задушена сама по собі або разом із вмістом грижового мішка. Протипоказано повторне введення грижового вмісту в черевну порожнину, оскільки можна втратити ішемічну петлю кишечника.

Грижа аміанда - це грижа, при якій грижовий мішок містить червоподібний відросток. Грижова клініка схожа на грижу, яка перебуває у в'язниці. Симптоми гострого апендициту можуть бути присутніми через удушення червоподібного відростка. Лікування в цьому випадку полягає у застосуванні герніотомії та герніопластики у поєднанні з апендицектомією.

Грижа Ріхтера - в цьому випадку вміст грижі має лише одну стінку кишечника, протилежну вставній стінці брижі, яка може бути задушена або не задушена. Кишковий транзит збережений. Він може мати безсимптомну еволюцію, і в разі задушення стінки можливий некроз стінки з перфорацією кишечника.

Грижа Littre - представляє грижу, в мішку якої знаходиться дивертикул Меккеля. Симптоматично характеризується спазмами живота, нудотою, блювотою, збереженим кишковим транзитом, якщо це не утворює кишкової непрохідності.

Симптоми пахової грижі

Симптоми пахових гриж корелюють з типом органу в грижовому мішку, розмірами грижі, часом встановлення грижі та наявністю ускладнень. Це може проявлятися через біль, відчуття змін від однієї людини до іншої. Біль може бути присутнім у місці виходу з грижі, в животі або попереку. Об’ємні грижі можуть проявлятися відчуттям тяжкості, тоді як дрібні можуть супроводжуватися різким болем, який виникає при напрузі, кашлі або тривалому ортостатичному положенні. Також об’ємні грижі, що містять кишкові петлі в грижовому мішку, можуть проявлятися (нудотою, іноді блювотою, метеоризмом, запором), а коли задіяний сечовий міхур, можуть бути порушення сечовипускання. Наявність сильного болю в грижі вимагає термінової медичної допомоги для підтвердження або спростування ущемлення грижі.

Діагностика пахової грижі

Діагноз пахової грижі встановлюється на основі об'єктивного обстеження. Це потрібно робити як в ортостатизмі, так і в кліностатизмі. Спочатку при ортотстатизмі грижова пухлина спостерігається на рівні пахової області. Він може бути присутнім у спокої або може виникати під час кашлю або напруги черевної стінки. У позиції кліностатизму грижова пухлина зменшиться у разі скорочуваних гриж.

Пальпація грижової пухлини оцінює консистенцію, а після зменшення вмісту грижі вказівним пальцем (маневр таксі) оцінює отвір грижі, її розмір, розташування сім'яного канатика і пульсацію нижньої епігастральної артерії (артерія розташована латерально від грижового мішка в прямій та розташована медіально до мішка при косих грижах. Під час пальпації та перкусії в деяких випадках можна визначити вміст грижі. Наявність перкуторного звуку та горгулії у маневрі таксі свідчить про наявність у грижовому мішку кишкових петель (ентероцель). пастоподібний, нерегулярний на дотик свідчить про наявність сальника в грижовій сумці (епіплооцеле). У деяких випадках для оцінки вмісту грижі потрібні ендоскопічні та рентгенологічні параклінічні маневри, особливо при великих грижах.

Диференціальна діагностика

Пахові грижі потрібно диференціювати або навскоси, або безпосередньо.

Диференціація з іншими патологіями, такими як: гідроцеле, варикоцеле, пухлини яєчка, позаматковий яєчко, стегнова грижа, ліпома або кіста сім'яного канатика.

Лікування пахової грижі

Лікування пахових гриж є виключно хірургічним. Лише у випадках наявності абсолютних протипоказань до операції застосовується накладення ортопедичної пов'язки, яка в свою чергу може бути м'якою і жорсткою (специфічно для пахових гриж). Операція з видалення грижі (герніотомія) включає 3 операційні періоди:

Роблячи розріз, просуваючись шар за шаром, поки грижовий мішок не буде виділений, ізолюючи його від прилеглих тканин до рівня шийки мішка.
Відкриття мішка, повторне введення вмісту в черевну порожнину, якщо воно життєздатне, а потім резекція грижового мішка з перев’язками на шиї.
Третій етап полягає у виконанні пластики пахового каналу в залежності від типу грижі та стану тканин.

Залежно від типу грижі застосовуються процедури для зміцнення задньої стінки пахового каналу при прямих пахових грижах, а посилення передньої ціни пахового каналу - при непрямих грижах. Існує багато методів проведення герніопластики, але в даний час найбільш переважним методом прямого підходу є геріопластика після метод Ліхтенштейн який полягає у застосуванні синтетичної сітки для пластики стінки пахового каналу. В даний час менш інвазивним методом із значно меншим післяопераційним періодом відновлення є лапароскопічна герніопластика із застосуванням передчеревної синтетичної сітки.

Ускладнення та еволюція пахових гриж

Відсутність лікування у разі пахових гриж може призвести до низки ускладнень або навпаки може безсимптомно оцінити тривалий період.

Серед ускладнень пахових гриж можна виявити:

Після операції герніопластики необхідний відновний період. У цей період відбувається загоєння хірургічної рани та відновлення опору в цій області. Необхідно уникати фізичних навантажень та інших маневрів, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску, щоб уникнути рецидивів.