парацентез
Огляд
Парацентез - це медична процедура, яка відводить патологічну рідину з черевної порожнини. Скупчення рідини в черевній порожнині називається асцитом і може виникати в незліченних ситуаціях, включаючи: цироз печінки, застійну серцеву недостатність, ендокринні захворювання, нефротичний синдром, неправильне харчування, новоутворення, інфекції (особливо при туберкульозі очеревини, бактеріальному перитоніті, грибковій або паразитичний).
Рідина відводиться за допомогою довгої тонкої голки, яка проходить через черевну стінку в порожнину очеревини. Як правило, витягнута рідина направляється в лабораторію для визначення причини та типу асциту. Парацентез також проводиться для зниження внутрішньочеревного тиску у хворих на цироз або рак та для поліпшення дихання та загального стану.
Терапевтичний парацентез показаний, коли асцитна рідина накопичилася у великих кількостях і порушує дихальну функцію, викликає інтенсивний біль у животі або посилює будь-які пупкові або пахові грижі, що є у пацієнта (суттєво збільшує ризик закаркування та задушення).
Будьте в курсі еволюції епідемії коронавірусу в Румунії! Захищайте себе та захищайте інших, дотримуючись заходів запобігання, рекомендованих владою.
Зміст статті
показання
Парацентез можна проводити:
- для зниження внутрішньочеревного тиску при великому асциті
- для діагностики спонтанного бактеріального перитоніту або туберкульозу очеревини
- діагностувати різні новоутворення (включаючи метастази в печінку)
- виділити наявність крові в очеревинному просторі (гемоперитонеум), особливо після різних травм живота
- у пацієнтів з перитонеальним діалізом, у яких розвивається температура, біль у животі та ознаки сепсису (в цьому випадку рідина може зливатися безпосередньо через діалізний катетер)
- у пацієнтів з асцитом з відомою причиною та повторними епізодами, які раптово декомпенсуються і виявляють лихоманку, виражене розтягнення живота, подразнення очеревини, гіпотонію та енцефалопатію або навіть сепсис.
протипоказання
- важкі коагулопатії, некореговані вітаміном К або свіжою плазмою
- хірургічне втручання з післяопераційними внутрішньочеревними спайками та фланцями в анамнезі
- сильний здуття живота
- целюліт черевної стінки (особливо в місці проколу).
Підготовка до парацентезу
До початку парацентезу пацієнту рекомендується повідомити лікаря, чи приймає він будь-який вид ліків, чи є у нього алергія на будь-які ліки (включаючи загальні та місцеві анестетики), чи мав в анамнезі епізоди неконтрольованих кровотеч, чи приймає антикоагулянт, чи приймає аспірин, НПЗЗ або Варфарин та для жінок, якщо вони вагітні.
До початку парацентезу у пацієнта відбирають проби, щоб визначити, чи є проблеми зі згортанням крові. Якщо параметри цих тестів змінюються, пацієнту може бути призначена свіжа плазма для корекції дисбалансу.
У звичайних ситуаціях спеціальні седативні препарати не застосовуються до парацентезу. Перед виконанням пункції пацієнту пропонується спорожнити сечовий міхур.
Лікар попросить пацієнта підписати заяву, в якій дасть свою згоду щодо виконання процедури, заздалегідь ретельно пояснивши етапи виконання, техніку, а також ризики, пов’язані з таким маневром.
Фахівці радять пацієнтам детально обговорити з лікуючим лікарем усі деталі щодо парацентезу та ретельно ознайомитися з цією процедурою перед їх проведенням.
Техніка реалізації
Парацентез можна проводити в кімнаті варти або у вітальні біля ліжка пацієнта. Якщо передбачається відведення великої кількості рідини з очеревинної порожнини, пацієнт буде лежати на спині і завжди мати підняту голову. Якщо ж кількість рідини не така велика, пацієнт може сісти на стілець.
Лікар підтвердить наявність асциту та встановить межі шляхом перкусії живота або ультразвукового дослідження. Місце проколу зазвичай вибирають нижче пупка, в найбільш похилій ділянці, пацієнта розташовують у лівому боковому пролежні, голку вводять у ліву клубову ямку. Якщо в згаданому місці після хірургічного втручання спостерігаються рубці або інформація, отримана при перкусії, не є безпечною, прокол у фланку роблять у зручній зоні.
Місце парацентезу дезінфікують бетадином, сушать стерильними компресами, а потім проводять місцеву анестезію ксиліном. Після того, як область оніміла, обережно вставте голку для парацентезу в центр попередньо підготовленої області і просувайтесь до тих пір, поки рідина не потрапить на голку. Лікар повинен звернути особливу увагу на місце проколу, оскільки він повинен уникати кровоносних судин і кишечника.
Спонтанний бактеріальний перитоніт
Анатомія та функції печінки
Кашель - яку роль він відіграє і як ми ставимося до нього відповідно до свого типу?
Рух виконується повільно, уникаючи різких рухів і глибоких проколів. Після надходження рідини голка буде зафіксована в такому положенні, вона не буде просуватися вперед, щоб уникнути проникнення в кишечник. Невеликі кількості (50 мл) можна витягнути безпосередньо за допомогою шприца, але для великих обсягів голка підключається до трубки, яка буде стікати у вакуумну ємність.
Видалена кількість варіюється, але зазвичай становить максимум 4 літри. Якщо воно перевищено, пацієнт повинен отримувати рідини шляхом інфузії. Такий захід призначений для запобігання встановленню гіпотонії та навіть шоку. Пацієнту рекомендується залишатися нерухомим під час дренування очеревинної рідини (він змінить своє положення лише за вказівкою лікаря).
Після вилучення бажаної кількості голку легко витягнути, уникаючи раптових маневрів, а місце, куди її помістили, накрити стерильною пов'язкою. За пацієнтом спостерігатимуть принаймні протягом однієї години з точки зору артеріального тиску, пульсу, частоти шлуночків та температури. Згодом пацієнта можна зважити і визначити точну окружність живота, щоб об’єктивізувати відтік рідини з живота.
Зазвичай парацентез триває від 20 до 30 хвилин, коли кількість видаленої рідини знаходиться в середньому діапазоні. Якщо передбачається злив більшої кількості, необхідний час також буде довшим.
Після виконання процедури пацієнт може відновити свою діяльність, якщо це дозволить лікар.
Як пацієнти відчувають маневр
Спочатку пацієнти відчують жало, коли виконують місцеву анестезію. Коли введена голка для парацентезу, відчуття буде місцевим тиском.
Якщо швидко витягнути відносно велику кількість рідини, у пацієнта злегка запаморочиться через гіпотонію, яка виникає послідовно. У цій ситуації пацієнтам рекомендується повідомити свого лікаря про зміни їх загального стану.
Після проведення процедури, особливо якщо було виділено значну кількість асцитної рідини, існує ймовірність витоку через місце проколу. Місце буде ретельно очищено та перебинтоване. Витоки можуть зберігатися протягом 1-2 днів, і лікаря слід попередити про їх виникнення та стійкість.
Ризики та ускладнення
Існує кілька категорій ризиків:
- пов’язаний із власне технікою (ятрогенною) - пошкодження різних органів, які можуть знаходитись на траєкторії руху голки парацентезу
- пов'язаний з основною патологією - якщо це асцит неопластичної причини, і рідина містить ракові клітини, існує можливість віддаленого висівання цих клітин через голку.
Пацієнтам рекомендується негайно звернутися до лікаря, якщо після парацентезу відбувається:
- лихоманка
- інтенсивні болі в животі
- почервоніння області та супутній набряк живота
- гематурія
- місцеве крововилив
- нагноєння та різні місцеві витоки.
Щодо виникнення ускладнень, думки фахівців розділилися. Деякі вважають, що сам маневр є причиною зараження асцитною рідиною, але численні дослідження показали, що парацентез є безпечною процедурою і становить менше 1% для розвитку основних ускладнень і менше 1% для незначних ускладнень.
Найбільш страшним ускладненням залишається перфорація черевних органів (печінки, селезінки) або порожнин.
Інші можливі ускладнення:
- внутрішньочеревна кровотеча (через пошкодження пупкових вен);
- набряк мошонки;
- гематома черевної стінки;
- забруднення асцитної рідини;
- гіпотонія (коли екстрагується більше 1500 мл рідини, дуже швидко); бувають драматичні ситуації, коли ви можете навіть потрапити в шок; пацієнти отримуватимуть у цьому випадку інфузійні рідини та препарати, які відновлять артеріальний тиск до нормальних значень;
- порушення функції нирок.
Рак печінки
Асцитний синдром (скупчення рідини в животі)
Як фармацевти допомагають вам, коли стикаєтесь із проблемою здоров’я?
Результати парацентезу
Асцитну рідину зазвичай аналізують для визначення клітинності, біохімії, альбуміну, білків. Спеціальні тести - це ті, що визначають рН, амілазу, ліпазу, глюкозу, тригліцериди, гіалуронову кислоту, карциноембріональний антиген, а також ті, що слідують свідченням туберкульозу.
Рідина, як правило, класифікується як просочена або виділена:
- транссудат має мало білків і мало ЛДГ і характеризує цироз печінки, застійну серцеву недостатність, нефротичний синдром
- ексудат має високий вміст білка, ЛДГ також підвищений, і особливо це відбувається при туберкульозному асциті, мікседемі, панкреатиті, васкуліті та спонтанному бактеріальному перитоніті.
Важливо і корисно макроскопічно досліджувати витягнуту рідину - вона може бути геморагічною, каламутною, гнійною, драглистою або прозорою та прозорою, зовні виглядати відповідно до певних патологій.
Зразок вважається нормальним, якщо відсутні ознаки інфекції, ракових клітин і якщо значення інших параметрів не змінені.
Якщо виявлені зміни, і клінічний контекст цього вимагає, будуть зроблені додаткові визначення для встановлення точного діагнозу, як показано нижче:
- визначення кількості лейкоцитів: збільшена кількість може свідчити про запалення, інфекцію (перитоніт) або навіть рак; лейкоцитоз (понад 250 лейкоцитів/мм3) з підвищеним ПМН може бути ознакою спонтанного бактеріального перитоніту
- визначення градієнта сироваткового альбуміну/рідкого альбуміну: насправді, порівнюється рівень білків крові з рівнем рідких білків та відображається онкотичний градієнт тиску (що виробляється білками) між кровоносною судиною та асцитом. Підвищений рівень білка в рідині може спостерігатися при: раку, туберкульозі, нефротичних синдромах, панкреатиті.
Білки з низьким вмістом білка дозволяють припустити цироз або тромбоз печінкових вен.
- культури для виділення бактерій, туберкульозна паличка
- Рівень ЛДГ - корисний при підозрі на рак, інфекції, перитоніт, панкреатит
- цитологія - показаний при туберкульозному, пухлинному та бактеріальному перитоніті
- рівні амілази та глюкози - амілаза підвищена при панкреатиті або перфорації кишечника, а глюкоза низька при інфекціях (туберкульоз) та спонтанному бактеріальному перитоніті.
Фактори, що заважають виконувати та інтерпретувати парацентез
Існує ряд факторів, які не дозволяють робити пункцію або можуть змінити результати, серед яких:
- використання антикоагулянтів або аспірину під час лікування пацієнта (збільшує ризик кровотечі)
- ожиріння;
- існування очеревинних фланців і спайок в результаті хірургічних втручань;
- неможливість пацієнта стояти на місці під час виконання парацентезу;
- зараження зразка кров’ю, жовчю, сечею, калом.
Парацентез - це лікувально-діагностичний маневр, показаний при об’ємному асциті та при наявності ознак та симптомів перитоніту.
Вагітні жінки не є кандидатами на цей маневр, оскільки голку для парацентезу можна вводити занадто сильно, травмуючи матку і навіть плід.
У деяких ситуаціях лікар може вводити різні рідини в порожнину очеревини, особливо пацієнтам з травмами живота, процедуру називають промиванням очеревини. Потім введену рідину аспірують на ту саму голку та аналізують макроскопічно та мікроскопічно, і якщо вона кров’яниста, це підтверджує наявність внутрішньочеревного крововиливу.