Патогенетичні фактори рефлюкс-асоційованого хронічного захворювання легенів
1 Від педіатричного центру клініки Університету Йоганна Вольфганга Гете у Франкфурті-на-Майні Патогенетичні фактори рефлюкс-асоційованого хронічного захворювання легенів: Час спорожнення шлунка Департамент загальної педіатрії Інавгураційна дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медицини з медичного факультету Університету Йоганна Вольфганга etете у Франкфурті-на-Майні Основна презентація Тіма П'єфо з Дортмунда, Франкфурт-на-Майні, 2004
2 декан: проф. мед. J. Pfeilschifter Доповідач: Priv. Доз. мед. П. Аренс Спікер: Проф. мед. День усного іспиту В. Ф. Каспарі: 27 вересня
3 Зміст: 1 Вступ та опис проблеми 2 Гастроезофагеальний рефлюкс 2.1 Фізіологічні принципи Фізіологічна функція стравоходу Антирефлюксні механізми 2.2 Патофізіологія Затримка спорожнення шлунка Некомпетентність нижнього стравохідного сфінктера Порушений кліренс стравохідної кислоти 2.3 Симптоми та клінічні картини пустого шлунково-кишкового тракту C Тест на дихання на ацетат Бронхоскопія та бронхоальвеолярний лаваж (жирові макрофаги) Езофагоскопія/гастроскопія Подальші діагностичні методи 2.5 Терапія Загальні заходи Лікарські засоби Операції Подальші варіанти терапії 3 Дослідження 3.1 Колектив пацієнтів 3.2 Визначення часу спорожнення шлунка Сцинтиграфія спорожнення шлунка 3
3.2.2 Визначення часу спорожнення шлунка за допомогою дихального тесту 13 C-ацетат Оцінка результатів вимірювання Результати вимірювання 3.3 Подальші дослідження ph metry Верхній шлунково-кишковий прохід Навантажені жиром макрофаги легенів 3.4 Статистичні методи 4 Результати 4.1 Результати 13-C-ацетатного дихального тесту 4.2 Порівняння між час спорожнення шлунка та жирові макрофаги легенів 4.3 Порівняння між часом спорожнення шлунка та верхнім відділом шлунково-кишкового тракту 4.4 Порівняння часу спорожнення шлунка та фетметрією 4.5 Діагностика 5 Обговорення 6 Резюме 7 Резюме 8 Подяки літературі Декларація CV на честь 4
8 діагностик для порівняння. Для цього, крім сцинтиграфічного визначення СЕТ, був використаний метод вимірювання з тестом дихання на 13 ацетату. Були розглянуті наступні питання: Чи існує зв’язок між СЕТ та іншими методами діагностики у дітей із хронічними захворюваннями легенів, спричиненими GÖR? Порівняння з 2-бальною метриєю рН Порівняння з кількістю жирових макрофагів у легенях (LLAM) Порівняння з верхнім відділом шлунково-кишкового тракту (omdp) Чи є сенс змінювати попередні терапевтичні стратегії та рекомендації на основі результатів? 8-й
Рисунок: Комп’ютерна оцінка після сцинтиграфічного вимірювання нормального часу спорожнення шлунка У лівому верхньому полі сцинтиграфічні зображення вмісту радіоактивного шлунку відображаються в різний час. У верхньому правому малюнку показано обмеження, вибране користувачем для запису активності (зазвичай відповідає межі шлунка). Графік нижче показує активність у часі. Напівспорожнення (50% активності) шлунка можна прочитати в цьому прикладі через 25 хвилин. 20-го
21 Рисунок: Комп’ютерна оцінка після сцинтиграфічного вимірювання затримки/патологічного часу спорожнення шлунка Протягом усього періоду (60 хв) не спостерігалося зниження активності нижче 70%. Точний час напівпорожнення визначити неможливо. Деякі автори також фотографують стравохід через чотири та/або 24 години, щоб безпосередньо виявити аспірацію (Arasu 1980a). Однак частота хибнопозитивних та хибнонегативних результатів для виявлення рефлюксу також висока при цьому методі (Fawcett 1988). Все ще відсутні норми для дітей є проблематичними. Попередні дослідження показують, що діти старше двох років залежать від віку (Rosen 1984). 21-го
23 2.4.5 Бронхоскопія та бронхоальвеолярний лаваж (завантажені жиром макрофаги) Бронхоскопію проводять у пацієнтів із підозрою на GÖR та наявними симптомами легенів для перевірки диференціальних діагнозів (наприклад, свищів, аспірації стороннього тіла, вад розвитку) та для діагностики GÖR. Для виключення первинної дискінезії війки проводять біопсію слизової оболонки та досліджують активність війок мікроскопічно, а при необхідності - електронно-мікроскопічно. Рисунок: Нормальні бронхоскопічні знахідки трахеї Синдром Мендельсона з ателектазами та пневмонічними ознаками розглядається як картина масивної аспірації вмісту шлунку. Пошкодження кислотою, напр. Після аспірації під час або після загальної анестезії помутніння свідомості або реанімаційні заходи призводять до великого набряку легенів у сенсі гострої легеневої недостатності. Бронхіоли та альвеоли некротизуються як частина гангренозної, гнійної вогнищевої пневмонії. 23
25 і виявити легеневий рефлюкс з високим ступенем вірогідності (Kitz 1994). Малюнок: Мікроскопічне зображення насиченого жиром альвеолярного макрофага. Фарбування проводили після бронхоальвеолярного промивання суданським червоним кольором. Езофагоскопія/гастроскопія Для оцінки стравоходу бронхоскопію можна розширити, включивши езофагоскопію. Тут можна макроскопічно оцінити структуру слизової оболонки та взяти біопсію. Існуючий езофагіт, який зазвичай можна візуалізувати лише мікроскопічно, може свідчити про пошкодження GÖR. Непомітний висновок експертизи не виключає GÖR (Behrens 1992). Потужна, а отже, і макроскопічно видима обструкція шлункового виходу часто може бути виключена як причина за допомогою гастроскопії. 25-й
29 час спорожнення шлунка. Інші антирефлюксні методи лікування тут не потрібні (Lilly 1968). Модифіковане хірургічне лікування, описане Фонкальсрудом як антропластика, зараз є операцією вибору, якщо триває час спорожнення шлунка (Fonkalsrud 1998; Johnson 2000). Подальші варіанти терапії Пацієнти з неприйнятним ризиком для операції можуть харчуватися через зонд, через що це знаходиться в шлунку але також може бути розміщений в іншій дистальній частині шлунково-кишкового тракту. Тут задокументовано достатній приріст ваги (Ferry 1983). 29
30 3 Дослідження В рамках цієї роботи час спорожнення шлунка визначали за допомогою тесту на дихання 13 C-ацетату, а сцинтиграфічне вимірювання проводили одночасно з валідацією. Крім того, у всіх пацієнтів реєстрували 2-бальну рН-метрію, omdp та кількісне визначення LLAM у контексті бронхоскопії. 3.1 Колектив пацієнтів Загалом 25 дітей із середнім віком 8,4 року, які потрапили до лікарні для подальшої діагностики відомих GÖR-типових проблем з легенями, можуть бути протестовані та включені в оцінку (таблиця 3.1.1). Через помилки вимірювання та проблеми, властиві пацієнту, не всі дані можна було використовувати. Зріст [см] Вага [кг] Вік [роки] Мінімум, 6 Медіана 129,5 28,5 8,4 Максимум, 5 16,6 Таблиця 3.1.1: Загальні дані про пацієнтів Більшість пацієнтів звернулися з діагнозом бронхіальної астми та рецидивуючого бронхіту (Таблиця 3.1.2). Гастроентерологічних симптомів (наприклад, часті блювоти, відрижка кислоти) не було у жодної дитини. 30-й
33 Для точної оцінки часу напівпорожнення, видих 13 С адаптували до модифікованої експоненціальної функції (y = m * (1-e -kt) ß). Вставляючи та перетворюючи половину кумулятивного відновлення за нескінченний час m 1/2 у це рівняння, отримують для t 1/2 = -1/k ln (1-2 -1/ß). Через складність математичних розрахунків, в рамках оцінки була розроблена комп'ютерна програма, що працює під управлінням Windows, що робить оцінку простішою та зручнішою Оцінка результатів вимірювань Через відсутність стандартних значень, заснованих на досвіді попередніх досліджень Інституту ядерної медицини Університетської клініки Франкфурт/Майн, верхнього Стандартне значення часу сцинтиграфічного напівпорожнення для всіх вікових груп наших пацієнтів, встановлене на 60 хвилин. Результати вимірювання У первинній оцінці було показано взаємозв'язок між двома методами вимірювання (Braden 2004). Статистичні параметри зведені в таблицю. Тест дихання сцинтиграфічний медіана [хв] 83 41,5 мінімум [хв] максимум [хв] процентиль [хв] 73, перцентиль [хв] 99,5 59,25 Таблиця: Статистичні параметри сцинтиграфії та час спорожнення шлунка, визначені дихальним тестом 33
Значення 0% було визначено як мінімум і 50% від підрахованих клітин як максимальне значення. У 2% медіана була значно нижчою за діапазон 5%, що розглядається як патологічний поріг. Розподіл результатів показано у таблиці Кількість жирових макрофагів 5% (норма) 20% дітей Таблиця 4.2.1: Процентний розподіл жирових макрофагів При порівнянні цих результатів із СЕТ неможливо розрахувати значущості (рангова кореляція Спірмена p> 0,1 ) (Малюнок 4.2.1) t 1/2 ацетату [хв] жирових макрофагів у% Рисунок 4.2.1: Відображення залежності між відсотком жирових макрофагів та часом спорожнення шлунка 39
40 4.3 Порівняння між часом спорожнення шлунка та верхнім відділом шлунково-кишкового тракту Оцінку ОМД 21 дитини можна було оцінити. Результати були розподілені наступним чином (таблиця 4.3.1): Рефлюкс Немалий нижній середній верхній (кодування) Рефлюкс (1) Рефлюкс (2) Третина стравоходу (3) Третина стравоходу (4) Третина стравоходу (5) Кількість дітей Таблиця 4.3.1: Розподіл висновки верхнього відділу шлунково-кишкового тракту Порівняння omdp з результатами дихального тесту на 13 C ацетату не показує значущості (рангова кореляція Спірмена р> 0,1) (рис. 4.3.1) t1/2 ацетат [хв] верхньої частини шлунка Кишковий прохід Рисунок 4.3.1: Ілюстрація взаємозв'язку між результатом проходження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту та часом спорожнення шлунка 40