Патогенез, клінічні особливості, діагностика та терапія асоційованого з трансплантатом лімфопроліферативного

Патогенні, клінічні, діагностичні та терапевтичні аспекти посттрансплантаційних лімфопроліферативних розладів

Дрофа, Ральф; Ортель, Стефан; Рісс, Ганно

клінічні

Зниження імуносупресії
Зменшення імуносупресії може в окремих випадках назавжди припинити лімфопроліферацію, особливо у дітей з поліморфною лімфопроліферацією після первинної інфекції EBV. Під час першого ретроспективного аналізу цього варіанту лікування всі 17 пацієнтів, які отримували такий спосіб лікування, відреагували на лікування, але всі згодом втратили трансплантацію (9). Інше ретроспективне дослідження, в якому взяли участь 30 пацієнтів, показало рівень відповіді 60 відсотків. Кризи відштовхування були рідкісними (6). Враховуючи наш власний клінічний досвід, ці показники відповіді здаються надзвичайно високими і можуть бути пояснені чітко обраними групами пацієнтів. Так Tsai та ін. частка пацієнтів з поліморфною ЛПВЩ, яка отримувала лікування, становила понад 60 відсотків. Зниження імуносупресії особливо перспективне при ранніх формах ПТЛД та поліморфних ПТЛД. У випадку мономорфних форм ЛПНЩ, які зустрічаються набагато частіше у дорослих, відповідна клінічна відповідь може очікуватися лише приблизно в десяти відсотках випадків (рівень доказовості III/IV).

Хірургія/променева терапія
Як демонструють різні повідомлення про окремі випадки хвороби та менші серії пацієнтів, опромінення або хірургічна екстирпація одиничних уражень - на додаток до зменшення імуносупресії - може також означати лікувальний терапевтичний захід в окремих випадках (рівень доказовості III) (10, 11, 6).

Противірусна терапія
Противірусна терапія також підходить в окремих випадках для досягнення повної та тривалої ремісії ПТЛД. В принципі, патологоанатом повинен підтвердити асоціацію EBV до початку лікування противірусними препаратами. Підвищення навантаження EBV у периферичній крові не свідчить про асоціацію EBV (12). Рекомендованими противірусними засобами є фоскарнет або цидофовір, оскільки латентно інфіковані EBV В-лімфоцити, такі як ті, що знаходяться в ЛПНЩ, не експресують вірусну тимідинкіназу. Ганцикловір ефективний після індукції вірусної тимідинкінази аргініном бутиратом (рівень доказовості III) (13, 14).

В-клітинні моноклональні антитіла
Хороша переносимість і високий рівень відповіді роблять моноклональні В-клітинні антитіла важливим компонентом терапії PTLD (рівень доказовості IIb).
Існує два великих, незалежних, багатоцентрових, перспективних дослідження терапії фази 2 для монотерапії ритуксимабом, причому чотири дози вводять з інтервалом в тиждень у дозі 375 мг/м². Терапевтичне дослідження німецької досліджуваної групи PTLD (17 пацієнтів) показало 52 відсотки повних ремісій (9 із 17 пацієнтів) із середнім часом спостереження 24,2 місяця. Часткові ремісії були задокументовані у одного, незначні - у двох пацієнтів. У трьох пацієнтів було стабільне захворювання, а у одного - прогресуюче. Середнє виживання без подій після досягнення повної ремісії становило 17,8 місяців (18). Французька досліджувана група PTLD мала рівень відповіді 44,2 відсотка та 27,9 відсотка повних ремісій у 43 пацієнтів. (19).

Поточні дослідження терапії
Європейські дослідницькі групи PTLD в даний час проводять багатоцентрове, відкрите дослідження оптимізації терапії фази 2 для визначення безпеки та ефективності послідовної терапії із застосуванням антитіл CD20 (ритуксимаб) з подальшою хіміотерапією на основі CHOP для пацієнтів з CD20-позитивною PTLD (PTLD -1 дослідження). Таким чином, це дослідження поєднує два високоефективні варіанти лікування в первинній терапії. На сьогодні дані першого проміжного оцінювання доступні після включення 29 пацієнтів. Відповідно до цього, рівень відповіді на терапію становить 83 відсотки, а рівень повних ремісій - 62 відсотки. Три з 25 пацієнтів, яких можна оцінити, передчасно померли від ускладнень, пов'язаних із терапією (12 відсотків) (8).

Конфлікт інтересів
Лікар. Траппе отримує плату за лекції від Гофмана Лароша, виробника ритуксимабу. Лікар. Ортель - співробітник Hoffmann LaRoche. Професор Рісс заявляє, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.

Дати рукопису
подано: 15 вересня 2005 р., перероблена версія прийнята: 21 квітня 2006 р.