Печінкова енцефалопатія перед трансплантацією

У всій Федеративній Республіці Німеччина близько 1,5-2,5 мільйона людей страждають на хронічні захворювання печінки, близько мільйона з них - на цироз. Печінкова енцефалопатія (ВІН) може розвинутися в контексті цирозу печінки (= вузлова, перероблена печінка) або в контексті менш поширеної гострої печінкової недостатності (наприклад, після отруєння грибком) і причинно пов'язана з функціональним розладом печінки або розвивається внаслідок одного Байпасний канал печінки, в якому кров із шлунково-кишкового тракту протікає повз циротичну печінку і досягає мозку, не проходячи через детоксикаційні системи печінки.

Термін портосистемна енцефалопатія (= PSE) також використовується як синонім у німецькомовних країнах, що має на меті пояснити, що енцефалопатія в основному спричинена байпасним циклом. Крім того, використовується термін гепатопортальна енцефалопатія, який одночасно ставить на перший план дисфункцію печінки та розвиток шунта. Вираз мінімальна енцефалопатія описує як ще один синонім клінічні початкові стадії печінкової енцефалопатії.

Різноманітність синонімів може спричинити плутанину у непростих людей та постраждалих, а також у їхніх родичів, хоча зрештою маються на увазі однакові хвороби та однакові неврологічні та нейропсихологічні розлади. Ці порушення в принципі оборотні і будуть більш докладно описані нижче.

Клініка/етапи

Симптоми печінкової енцефалопатії варіюються від мінімальних порушень свідомості, особистості або незначних порушень інтелектуальних здібностей до важких станів розгубленості та коми.

У давнину грецькі лікарі вказували на зв'язок між "психічними та емоційними проблемами" та захворюваннями печінки. Незважаючи на незначні анатомічні та фізіологічні знання, можна зробити дивовижні спостереження. Наприклад, Гіппократ з Коса (приблизно від 460 до 370 р. До н. Е.) Так описав "жовтуватого" пацієнта: "Його не можна утримувати, говорить незрозумілі речі, є злісним і його не можна заспокоїти".

За клінічними симптомами ВІН зазвичай поділяють на 4 стадії:

в І етап у пацієнтів підвищена потреба у сні, що іноді поєднується із зміною ритму сну і неспання. Вони часто стикаються з розсіяними думками, незрячими і "не хочуть нічого робити". Перепади настрою можуть проявлятися депресією або підвищеною дратівливістю.

в II етап пацієнти помічають явне психомоторне уповільнення. Вони мають уповільнену реакцію на спілкування. Дрібні моторні процеси, такі як спритність або розмова, тепер значно погіршуються. У клінічному обстеженні помітно делікатне тремтіння рук, яке відоме як "тремтіння".

в III етап спостерігається глибоке порушення свідомості. Пацієнти дезорієнтовані за часом та місцем. Вони можуть бути неспокійними і схвильованими, але, як правило, апатичні та сонливі. Порушення рухової та координаційної нервової системи характеризується чіткою невизначеністю ходи та помітно невиразною мовою.

в IV етап якщо пацієнт знаходиться в несвідомому стані, він спочатку не реагує на те, що до нього звертаються, а згодом також не реагує на больові подразники. Добровільних рухів більше немає. Смерть настає при печінковій комі.

У 1970 р. Вперше було повідомлено про приховану (= "приховану") печінкову енцефалопатію. Ця стадія латентності при печінковій енцефалопатії визначається як церебральна дисфункція у хворих на цироз печінки, при якій, незважаючи на відсутність клінічно чітких неврологічних ознак, аномальні результати тестів виявляються в процедурах психометричного тестування (Рисунки 2 та 3), як більш докладно описано нижче. Пацієнти повідомляють про поступово прогресуючі слабкі сторони уваги та концентрації або проблеми з пам’яттю, які виходять за рамки звичного та відомого раніше індивідуального рівня. Це може супроводжуватися зниженням здатності реагувати, порушеннями руху або незначними порушеннями дрібної моторики, що може помітно вплинути на якість життя та повсякденне життя пацієнта, зокрема у пацієнтів, які займаються ремісничою професією. Крім того, було показано, що здатність керувати транспортним засобом вже значно погіршується на етапі затримки.

Межі між цими стадіями не є різкими, а досить текучими, що ускладнює класифікацію окремого пацієнта. Тому ступінь і особливо ранню діагностику печінкової енцефалопатії повинен оцінювати лише досвідчений невролог або гастроентеролог, щоб мати можливість своєчасно розпочати терапевтичні заходи.

Причини розвитку печінкової енцефалопатії

Незважаючи на значний прогрес у розумінні патомеханізмів, основні причини печінкової енцефалопатії досі незрозумілі в деталях, так що для простоти та розуміння тут описані лише найважливіші.

З багатьох різних гіпотез гіпотезі аміаку відводиться ключова роль. Аміак утворюється, коли харчові білки (білки) розщеплюються, всмоктуються слизовою оболонкою кишечника і передаються печінці. Там він в основному виводиться за допомогою так званого циклу сечовини. Підвищений рівень аміаку виявляється, коли клітини печінки, специфічні для детоксикації аміаку, зменшуються за кількістю та функціонують через різні хронічні захворювання печінки.

З іншого боку, в рамках циротичного ремоделювання печінки аміак може обійти печінку та її системи елімінації (цикл сечовини) і пошкодити мозок. В даний час передбачається, що аміак, що накопичується в мозку, детоксикується до глутаміну спеціалізованими клітинами.

Ці спеціалізовані клітини - це так звані астроцити, які, крім усього іншого, служать для обміну речовин між нервовими клітинами та кровоносними судинами мозку і відіграють важливу роль у метаболізмі нейромедіаторів (речовин, що передають мозок). Глютамін, накопичений в астроцитах, може призвести до набрякання астроцитів через зсув рідини і, таким чином, погіршити передачу нервового подразника між різними областями мозку.

діагностика

Діагноз печінкової енцефалопатії в основному базується на результатах клінічного обстеження, а також на лабораторних ознаках розвиненої печінкової недостатності (GOT, GPT, GLDH, CHE, AP, GT, тромбоцити, антитромбін III, альбумін, Quick, білірубін) та свідченнях підвищеного рівня аміаку. Однак нормальний рівень аміаку не обов'язково говорить проти наявності печінкової енцефалопатії, оскільки нормальний рівень аміаку був виявлений навіть у 10% пацієнтів, які перебувають у печінковій комі.

Помітна роль у діагностиці прихованого ВІН відводиться психометричним тестовим процедурам, так званим паперовим та олівцевим тестам. В якості одного з перших тестів, лінійний подальший тест (див. Малюнок № 2) був введений в діагностику ВІН. У цьому тесті, який повинен бути представлений тут як репрезентативний, випробувані мають завдання якнайшвидше провести лінію в межах подвійної лінії шириною 4 мм, не торкаючись її.

Таким чином, тест відстеження ліній вимірює як швидкість, так і точність дрібних рухових рухів, а також зорово-просторову орієнтацію та здатність концентруватись в умовах часового напруження. Комбінації різних тестів мають перевагу перед окремими тестами в більш точній реєстрації різноманітних нейропсихологічних розладів, що не може бути гарантоване одним тестом. На додаток до психометричних методів для діагностики використовуються нейрофізіологічні методи, такі як обстеження за допомогою електроенцефалограми (ЕЕГ) або викликані потенціали.

Недоліком цих методів обстеження є їх нижча діагностична цінність порівняно з тестами на папері та олівці та збільшення витрат матеріалу. Здійснення візуалізаційних досліджень, таких як комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія, в основному використовується для диференціальної діагностики d. H. виключення інших захворювань як причини існуючих порушень свідомості, але менше діагностика самої печінкової енцефалопатії. Крім того, позитронно-емісійна томографія та МР-спектроскопія доступні для наукових питань, зокрема.

терапія

Нижче наведено найпоширеніші тригерні фактори, що призводять до розвитку печінкової енцефалопатії при цирозі:

Шлунково-кишкові кровотечі
Дієтні помилки, такі як білкова дієта або вживання алкоголю
«Седативні/снодійні препарати», такі як бензодіазепіни або надмірна терапія діуретиками
Інфекції

Адекватні запобіжні заходи та незначні зміни у способі життя вже можуть досягти неабияких результатів. Наприклад, пацієнти з цирозом печінки повинні дотримуватися збалансованої дієти з високим вмістом клітковини і уникати алкоголю. На цьому етапі слід зазначити, що, на відміну від попередніх думок, дієта зі зниженим вмістом білка (= дієта з дефіцитом білка або недоїдання білка) не має сенсу для цирозу печінки, який не страждає на епізод гострої енцефалопатії на основі сучасних знань. Слід орієнтуватися на щоденне споживання білка, що становить 0,8-1 г/кг маси тіла, завдяки чому рослинний білок має перевагу в більш збалансованому аміачному балансі порівняно з тваринним білком. Тільки під час гострої енцефалопатії, наприклад, в умовах гострої шлунково-кишкової кровотечі, яка представляє значне білкове навантаження, відбувається тимчасове обмеження споживання білка до 20-30 г/день під наглядом лікаря.

З іншого боку, усунення або уникнення ініціюючих факторів, описаних вище, достатньо в багатьох випадках для припинення епізоду енцефалопатії. Наприклад, інфекції, наприклад, слід лікувати антибіотиками на ранній стадії, седативні та снодійні засоби, такі як бензодіазепіни, слід замінювати іншими ліками, а також уникати надмірного діурезу (виділення води). У незрозумілих випадках призначається аналіз калу на кров і, якщо необхідно, гастроскопія, щоб виключити приховані шлункові кровотечі.

Рекомендації щодо медикаментозної терапії відповідають теоретичним уявленням та гіпотезам розвитку печінкової енцефалопатії. Таким чином, головним фактором терапії є усунення підвищених концентрацій аміаку в крові. Основні терапевтичні засоби лактулоза та лактитол використовуються для зниження концентрації аміаку. Вони зменшують вироблення аміаку, опосередкованого кишковими бактеріями, та перешкоджають його всмоктуванню через слизову оболонку кишечника, викликаючи зміну бактеріального обміну та закислення вмісту кишечника. Крім того, вони збільшують частоту стільця. Метою повинні бути дози, які призводять до 2-3 м’яких стільців на день.

Збільшення показників детоксикації аміаку в організмі досягається введенням орнітину аспартату, який є природним продуктом метаболізму циклу сечовини, а отже сприяє включенню аміаку в цей цикл детоксикації печінки.

Терапія антибіотиками в основному спрямована на кишкові бактерії, що виробляють аміак. Раніше неоміцин в основному застосовували, але тривале застосування могло призвести до пошкодження нирок та слуху. Згідно з нещодавніми дослідженнями, неоміцин більше не слід застосовувати, але його слід замінити, наприклад, метронідазолом.

Крім того, існують інші терапевтичні підходи, наприклад, з цинком, антагоністами бензодіазепіну або амінокислотами з розгалуженим ланцюгом, які виглядають розумними в окремих випадках, але для яких на даний час не існує загальної рекомендації щодо терапії на основі ситуації дослідження. Зрештою, трансплантацію печінки слід розглядати при запущеній печінковій недостатності, пов’язаній з вищими стадіями печінкової енцефалопатії.

Резюме

Підсумовуючи, можна констатувати, що печінкова енцефалопатія є вторинним захворюванням хронічної печінкової недостатності на основі процесів ремоделювання цирозу. За допомогою психометричних тестових процедур, які доступні як тести на паперовому олівці, клінічно приховану стадію можна надійно діагностувати без великих витрат часу чи матеріалів, так що прогресування до вищих стадій можна запобігти на ранній стадії. Для цього доступні деякі ефективні та добре переносимі препарати, такі як орнітин аспартат або лактулоза.

Лікар. мед. J. C. Ennen
Професор доктор мед. К. Вайсенборн
Нейро-метаболічна швидка допомога
Клініка неврології та клінічної нейрофізіології
Ганноверська медична школа

Ви також можете отримати цю статтю у форматі PDF у серії даних про пацієнта: