Печінкові енцефалопатії - нейропсихатричні симптоми - Парацельс, школи альтернативної практики
Порушення сну як корелят метаболічного розладу мелатоніну в контексті субклінічної дисфункції печінки
Печінкова енцефалопатія може виникнути як наслідок медикаментозної хронічної гепатопатії (зазвичай цирозу печінки). (Рис. 1) Іншими причинами коматозної коми є інфекції гепатогенними вірусами, такими як гепатит А, В, С і Е, дельта-вірус, суперинфекції, простий герпес та віруси Коксакі, токсини, такі як тетрахлорид вуглецю, жовтий фосфор, мухомор фалоїдні, гострі Алкогольний гепатит, інші причини, такі як хвороба Вільсона, синдром Рейє та гестаційне ожиріння.
Поява печінкової енцефалопатії є складним і коливається від нервово-м’язових змін до мозкової дисфункції.
- Порушення дрібної моторики зі змінами в письмі та зірочках, нечітка мова. При помірному ВІН можна виявити гіпорефлексію, яка в міру прогресування ВІН переростає в гіперрефлексію.
- Зміна стану свідомості: порушення сну, легка стомлюваність, уповільнення і млявість, дезорієнтація.
- Погіршення інтелектуальної діяльності, погана концентрація уваги, порушення здатності реагувати, зниження простих обчислювальних навичок, амнезія.
- Зміна поведінки дуже мінливих характеристик, лабільність настрою з частим переважанням ейфоричного ставлення у зв'язку з відсутністю дистанції, балакучістю, відсутністю стриманості, схильністю до переоцінки себе, потім з побоюванням дисфоричним основним настроєм у процесі, параноїчними станами в прекомі.
Порушення сну як симптоми субклінічних енцефалопатій
Патогенез печінкової енцефалопатії
В даний час обговорюються три гіпотези щодо патогенезу печінкової енцефалопатії:
1. Вплив ендогенних нейротоксинів
2. Вплив неправильних нейромедіаторів
3. Кількісні зміни нормальних нейромедіаторів та їх рецепторів
Ендогенні нейротоксини
Ендогенними нейротоксичними речовинами при печінковій енцефалопатії є:
- амоній
- меркаптани
- короткі та середньоланцюгові жирні кислоти
- феноли
Порушення зберігання біотину та вітаміну Bl2 в печінці як пусковий механізм пропіонілової або метилмалонілової ацидурії з корелятом гіперамонемії
Біотин
Давно відомо, що слабогодовані алкоголіки з пошкодженням печінки мають низький рівень біотину приблизно в 40% випадків. У певних гепатопатіях рівень біотину в сироватці крові знижується, при цирозі печінки приблизно на 81%, при синдромі жирової печінки приблизно на 26%. Здається, цироз печінки перешкоджає утилізації та зберігання біотину, як і шкірні зміни, такі як еритроз інтерфолічний. Колічний склеричний терус, телеангієктатичне промивання обличчя, лакований язик та лаковані губи обговорюються як кореляти зміни рівня цинку та біотину в плазмі при хронічному алкоголізмі. Алопеція, атаксія та кератокон'юнктивіт можуть виникати при пов'язаних з біотином дефектах ферментів. Цікаво в цьому контексті, що вроджений дефіцит біотинозалежної пропіоніл-КоА карбоксилази, з яких кілька десятків випадків було описано у міжнародній медичній літературі, демонструє симптоми важкого кетоацидозу, блювоти, гіпервентиляції та важкого неврологічного дефіциту. Метаболічний ацидоз, гіперамонемія та підвищена концентрація пропіонової кислоти можуть бути продемонстровані в лабораторних дослідженнях.
Гіперамонемія як корелят розладу біотинозалежного метаболізму пропіонової кислоти
Вітамін В12
У щурів з дефіцитом вітаміну В12 метилмалонова ацидурія спричинила підвищення рівня печінки пропіоніл-КоА в 15 разів. Метилмалонова кислота є продуктом біотин-залежної пропіоїл карбоксилази, яка в проміжному метаболізмі розщеплюється на сукциніл-КоА через мутазу метилмалоніл-КоА, що залежить від вітаміну В12. З цього можна зробити висновок, що дефіцит вітаміну В12 безпосередньо, оскільки метилмалоніл-КоА в концентрації 3 ммоль також спричиняє від 30 до 70 відсотків пригнічення N-ацетилглутаматсинтази, а побічно через пропіонову ацидемію зменшує утворення сечовини через цикл сечовини з Співвідношення викликаної гіперамонемії. Захворювання печінки можуть суттєво гальмувати здатність зберігати вітамін В12. Активні коферменти метилкобіламін та 5-дезоксиаденозилкобаламін зберігаються та перетворюються в печінці, етиловий спирт та продукт його розпаду ацетальдегід взаємодіють з глутатіоном і знижують пул переносних метильних груп у вигляді аденозилметионіну (див. Нейродат 3/98). Аденозил метіонін необхідний для метилювання кобаламіну.
Терапія печінкової енцефалопатії
При печінковій енцефалопатії пошук потенційного тригера є першочерговим інтересом для того, щоб мати можливість її усунути.
До них належать - за частотою:
- шлунково-кишкові кровотечі
- масивна діуретична терапія (з ускладненнями гіперкаліємії та алкалозу)
- Надмірне споживання дієтичного білка
- інфекції
- надмірне вживання алкоголю
- Седативні/снодійні засоби
Лактулоза
Лактулоза - це синтетичний дисахарид (1,4-b-галактозид фруктоза), який не всмоктується і не розщеплюється в тонкому кишечнику, але розщеплюється на молочну кислоту у товстому кишечнику бактеріальною флорою. Отже, лактулоза призводить до закислення вмісту кишечника, що, в свою чергу, пригнічує резорбцію амонію з товстої кишки завдяки слабкості, змінам бактеріального обміну та розподілу амонію відповідно до градієнта Ph. Сприятливий ефект лактулози при лікуванні печінкового енцефаліту може бути доданий до ефекту нерассасывающихся антибіотиків. Лактилол (b-галактозидо-сорбіт) також може використовуватися замість лактулози зі схожим успіхом. Короткі та середньоланцюгові жирні кислоти виникають із харчових жирів під впливом кишкових бактерій та при важких захворюваннях печінки через неповний розпад нормальних жирних кислот.
Феноли також утворюються мікроорганізмами в кишечнику. Нейротоксини поводяться синергетично. Не існує тісної кореляції між концентрацією окремого нейротоксину та проявом печінкової енцефалопатії.
При цирозі печінки виявлений дисбаланс амінокислот у сироватці крові (зменшення амінокислот з розгалуженим ланцюгом/збільшення ароматичних амінокислот) призводить до посиленого транспорту фенілаланіну, тирозину та триптофану через бар'єр крові та ліквору. Цей процес ще більше посилюється гіперамоніумією. Оскільки фенілаланін пригнічує тирозин-3-монооксигеназу у більших концентраціях, утворюються неправильні речовини-передавачі, такі як октопамін, фенілетаноамін та фенілетаноамін, які у порівнянні із звичайними нейромедіаторами дофаміном та норадреналіном мають лише частку (приблизно 1/50) нервово-збудливої активності. . (Рис. 1)
У той же час інгібуючий нейромедіатор серотонін дедалі більше утворюється з триптофану. Зміни нормальних нейромедіаторів та їх рецепторів також важливі. Окрім гліцину, гамма-аміно-масляна кислота є найважливішим гальмівним нейромедіатором мозку. Рецептор ГАМК ідентичний рецепторам діазепаму та бабітурату. ГАМК також виробляється кишковими бактеріями, але, як правило, повністю розщеплюється в печінці (рис. 2).
Антибіотики
Антибіотики, які переважно кишечнику переважно не засвоюються (паромоміцин, неоміцин), успішно застосовуються для лікування печінкової енцефалопатії. Метою є зменшення виробництва амонію в кишечнику за рахунок зменшення кількості бактерій. Хоча всмоктується лише частина використовуваних антибіотиків, все ще існує ризик ототоксичності та нефротоксичності. Тому їх слід використовувати лише короткий час.
Основний спосіб розщеплення аміаку відбувається через цикл сечовини, який відбувається виключно в печінці. Отже, метою було стимулювати цикл сечовини та цикл лимонної кислоти, додаючи субстрати до циклу сечовини, та сприяти детоксикації аміаку. Для цього використовували аргінін малат та орнітин аспартат. Результати комбінованої терапії з лактулозою повинні представляти особливий інтерес.
Ферментом, що обмежує швидкість циклу сечовини, який також вводить в цикл амоній, є карбамоїлфосфатсинтетаза. Амінокислоти з розгалуженими ланцюгами пригнічують фермент для розщеплення орнітину і, ймовірно, стимулюють N-ацетилсинтетазу, завдяки чому детоксикація амонію в циклі сечовини збільшується в обидва боки.
Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом
Амінокислоти з розгалуженими ланцюгами з високою часткою лейцину, ізолейцину та валіну ефективні при печінковій енцефалопатії. Ефектом є поліпшення детоксикації печінкового амонію. Амінокислоти з розгалуженими ланцюгами в основному розщеплюються в м’язах і жировій тканині, гальмують розпад білка в печінці та м’язах і стимулюють синтез білка.
Визначення термінів