Печінковий стеатоз, стеатогепатит, жирова печінка Гастроентерологія Посібник із захворювань

Жирна печінка, також відомий як печінковий стеатоз являє собою жирове навантаження на печінку. Приблизно 1 з 3 людей страждає стеатозом печінки.

Жирна печінка - це не тільки діагноз людей, що страждають ожирінням, це може траплятися і у слабких людей. Стеатоз часто є ультразвуковою діагностикою у безсимптомної людини. Стеатоз може бути наслідком алкогольного або неалкогольного (НАЖХП). Коли стеатоз супроводжується прогресуючим запаленням печінки (зі збільшенням печінки та збільшенням рівня трансаміназ), ми говоримо про стеатогепатит. Враховуючи прийом алкоголю, існує алкогольний стеатогепатит (АСГ, алкогольний стеатогепатит) або неалкогольний стеатогепатит (НАСГ, неалкогольний стеатогепатит). Простий стеатоз, стеатогепатит та фіброз печінки - це різні еволюційні стадії спектру захворювань печінки. Щоб ще краще пояснити термінологію, ми можемо сказати, що стеатоз печінки визначає жирову печінку, яка пов’язує ураження печінки різного ступеня тяжкості і яка має дві основні причини: вживання алкоголю та метаболічні захворювання. Біохімічно стеатоз - це надмірне накопичення ліпідів (вакуолей тригліцеридів) у гепатоцитах.

Як зазначалося вище, стеатоз печінки має дві основні причини: надлишок алкоголю та метаболічні захворювання. Хоча у більшості пацієнтів можна ідентифікувати один із цих 2 факторів ризику, діапазон факторів, які схильні до появи стеатозу, набагато ширший:

кардіометаболічні захворювання - діабет або преддіабет, гіпертонія, ожиріння, дисліпідемія (особливо гіпертригліцеридемія), метаболічний синдром, генетичні порушення метаболізму (хвороби накопичення глікогену, галактоземія, гомоцистинурія, тирозинемія), гостра жирова печінка, саркопетемія, гіпобеталіпопротеїнемія
харчові захворювання - шлунково-кишкові шунтування, сильна втрата ваги за короткий час, загальне парентеральне харчування, білково-калорійне недоїдання
препарати - аміодарон, метотрексат, дилтіазем, антиретровірусні препарати ВІЛ, кортикостероїди, тамоксифен, тетрациклін, естрогенні препарати (контрацептиви)
інші стани - запальні захворювання кишечника, ВІЛ-інфекція, вірусний гепатит, хвороба Вільсона, хвороба Рефсума, хвороба Вебера-Крістіана

Залежно від розміру вакуолей ліпідів у клітинах печінки стеатоз може бути мікровезикулярним або макровезикулярним. Макровезикулярна форма - це еволюційна стадія мікровезикулярної форми, яка, як правило, пов’язана з надмірним споживанням алкоголю, діабетом, ожирінням або терапією кортизоном. Гостра жирова печінка вагітності та синдром Рейє є формами мікровезикулярного стеатозу.

При неалкогольному стеатозі механізм, що призводить до жирової печінки, представлений резистентністю до інсуліну, порушеннями ліпідного та енергетичного обміну. При алкогольному стеатозі механізм представлений метаболічними та харчовими розладами, а також токсичністю алкоголю на мітохондрії (таким чином, втручаючись в енергетичний обмін).

Стеатоз вважається оборотним і непрогресуючим процесом, якщо причинний фактор перерваний. Постійність алкоголю або порушення обміну речовин з часом може призвести до цирозу печінки.

Стеатоз може бути зображений образно, коли перевищення ліпідного навантаження становить щонайменше 25-30%.

У більшості випадків стеатоз протікає безсимптомно і виявляється під час звичайних тестів. У пацієнтів із симптомами може спостерігатися астенія (втома), диспепсія або біль у правому підребер’ї. Рідко клінічна картина може включати ознаки хронічного гепатиту або цирозу (асцит, жовтяниця, набряки - при важких формах стеатогепатиту). Фізичний огляд виявляє гепатомегалію, а іноді і спленомегалію, стигми хронічного захворювання печінки або надмірне вживання алкоголю (атрофія м’язів, панкреатит, етанольна кардіоміопатія).

Діагноз стеатозу найчастіше починається з обстеження пацієнта з підвищеними рівнями трансаміназ (АСТ, АЛТ). Іноді інші ферменти печінки (лужна фосфатаза, GGT) можуть бути підвищені. Після виключення вірусного гепатиту (серологія вірусу В та вірусу С) наступним кроком є візуалізація печінки, найчастіше за допомогою УЗД, яка може виявити гіперехогенну печінку. КТ та МРТ також можуть діагностувати стеатоз. Якщо пацієнт констатує надмірне вживання алкоголю, встановлюється діагноз алкогольного стеатозу, а якщо він заперечує, безалкогольного стеатозу. У більшості випадків пацієнти не чесно ставляться до прийому алкоголю, саме тому слід запитати сім'ю, дозувати GGT і розрахувати коефіцієнт Ritis (GOT/GPT> 2 аргументи щодо етиологічної етиології та значення нижче 2 для безалкогольна етіологія). Ліпідний профіль часто змінюється у сенсі гіперліпідемії з гіпертригліцеридемією (іноді також з гіперхолестеринемією), а глікемія збільшується. Ферритин і сидеремія підвищені, а насиченість трансферином низька у пацієнтів з НАСГ. Для виключення інших причин гепатиту можуть знадобитися дослідження метаболізму заліза та міді та панелі аутоімунних антитіл (ANA, ASMA, anti-LKA).

Оскільки УЗД не може розрізнити простий стеатоз, стеатогепатит або фіброз, можуть знадобитися подальші дослідження для стадії захворювання печінки. Діагноз стеатогепатит є гістопатологічним і може бути встановлений лише на основі пункції біопсії печінки, але ця інвазивна процедура рекомендується лише у важких формах або у випадках невизначеного діагнозу. Біопсія також дозволяє проводити постановку NASH/NAFLD (на основі ступеня стеатозу, запалення, балонізації та фіброзу), згідно з класифікацією Бранта. Як альтернатива біопсії печінки з’явились неінвазивні тести, такі як Fibromax - SteatoTest (який поєднує 6 параметрів: FibroTest-ActiTest, індекс маси тіла, холестерин, тригліцериди, рівень цукру в крові, вік та стать). У пацієнтів з метаболічними факторами ризику SteatoTest корисний для оцінки стеатозу печінки та зменшує потребу в біопсіях печінки (Poynard et al). Еластографія печінки (FibroScan) - ще один неінвазивний метод, який дозволяє оцінити ступінь фіброзу печінки та ступінь стеатозу (за допомогою модуля CAP, контрольований параметр уваги).

Диференціальний діагноз слід проводити з дефіцитом альфа1-антитрипсину, аутоімунним гепатитом, целіакією, лікарським гепатитом, гемохроматозом, вірусним гепатитом, первинним біліарним цирозом, первинним склерозуючим холангітом, інтоксикацією вітаміном А, хворобою Вільсона, хворобою щитовидної залози.

Лікування може бути патогенним (спрямоване на інкриміновані механізми сприяння жировому навантаженню печінки) або етіологічним (адресоване причині - наприклад, припинення вживання алкоголю). По можливості, лікування має бути спрямоване на стеатоз. В іншому випадку лікування захворювання полягає у лікуванні супутніх захворювань: ожиріння, дисліпідемії, діабету, гіпертонії. Дієта з низьким вмістом жиру, з високим вмістом білка, поступова втрата ваги, фізичні вправи та утримання від алкоголю - важливі частини лікування. Баріатрична хірургія може призвести до біохімічного та гістологічного поліпшення стеатозу печінки у значної частини пацієнтів. В якості медикаментозного лікування рекомендуються гепатопротектори, жовчні кислоти (урзодіол), вітамін Е і С, сенсибілізатори інсуліну (метформін, тіазолідиндіон), гіполіпідемічні препарати (статини, гемфіброзил, езетиміб), орлістат.

В процесі еволюції можуть виникати такі ускладнення, як цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома. Прогресування до цирозу відбувається швидше у разі співіснування хронічного вірусного гепатиту, поганого контролю гіперглікемії/гіперліпемії та алкогольної етіології.

Жирова печінка також пов’язана з підвищеним серцево-судинним ризиком, про що я писав тут.

Прогноз стеатозу хороший, якщо вживання алкоголю перервано і досягнутий хороший контроль факторів ризику. Однак жирова печінка - не зовсім доброякісна сутність. Цироз виникає у 1-2% пацієнтів зі стеатозом протягом 20 років, а у 10-12% пацієнтів зі стеатогепатитом протягом 8 років.