Перенесення мікробіома калу для лікування повторних інфекцій Clostridium difficile
автор
Резюме
В даний час мікробіом кишечника інтенсивно досліджується. Це важливо для збереження здоров’я у багатьох відношеннях. Для лікування захворювань перенос стільця застосовувався століття тому в Китаї та Аравії. Порушення мікробіома, напр. Б. антибіотиками сприяють розвитку діареї, пов’язаної з Clostridium difficile, яка - з вираженим утворенням токсинів - може загрожувати життю. Незважаючи на адекватне лікування, можуть виникати періодичні захворювання з хронічним болем та втомою. Перенесення мікробіома калу може вилікувати дев’ять з десяти страждаючих у цій ситуації захворювання. Це було показано рандомізованим дослідженням та мета-аналізом. Показані кроки для ретельного відбору та впровадження донорів, а також офіційні юридичні наслідки. Кожен перенос мікробіомів повинен реєструватися в реєстрі “MikroTrans”. Перенесення мікробіомів з інших показань в даний час повинно відбуватися лише в рамках досліджень.
Анотація
В даний час мікробіом кишечника знаходиться під напруженим дослідженням. Це важливо для збереження здоров’я. Для терапії хвороб перенесення мікробіомів вже застосовувалося століття тому в Китаї та Аравії. Порушення мікробіома, напр. антибіотиками полегшують розвиток діареї, пов’язаної з Clostridium difficile, яка може загрожувати життю. Незважаючи на адекватне лікування, може траплятися повторна інфекція із хронічним болем та втомою. Перенесення мікробіома калу може зцілити до дев’яти з десяти постраждалих людей з повторною інфекцією. Це показує рандомізоване дослідження та метааналізи. Етапи суворого відбору донорів та процес передачі мікробіомів представлені разом із офіційними наслідками. Кожен перенос мікробіомів повинен бути задокументований у реєстрі “MikroTrans”. Наразі перенесення мікробіомів за показаннями, крім інфекції Clostridium difficile, повинно відбуватися лише в рамках досліджень.
Кількість мікроорганізмів у нашому травному тракті значно перевищує кількість клітин нашого тіла. Цей “мікробіом” кишечника став центром наукових досліджень у всьому світі протягом останніх десяти років. Особливо заслуговують на увагу численні взаємодії між людьми та мікробіомами, які в деяких аспектах виглядають настільки інтенсивними, що не завжди можна чітко розрізнити, хто є господарем, а хто гостем (1). Хоча ці взаємодії інтенсивно досліджувались лише в останні роки, терапевтичне використання стільця має багатовікову традицію. У Китаї 16 століття для специфічного лікування різних захворювань шлунково-кишкового тракту описані різні «суміші для стільця». Верблюжий гній бедуїни також використовували для лікування гострих діарейних захворювань. У сучасній західній медицині наприкінці 1950-х років можна знайти перші публікації про успішне використання переносу мікробіомів при лікуванні псевдомембранозного коліту (2). У клінічному застосуванні це показання сьогодні є основним.
Більшість діареї, асоційованої з антибіотиками, є осмотичною і її можна простежити за зниженою метаболічною активністю кишкової флори, яка була знижена антибіотиками. Ця осмотична діарея припиняється після припинення прийому антибіотиків. Приблизно кожна п'ята діарея, асоційована з антибіотиками, спричинена надмірним розростанням флори Clostridium difficile, токсин якої викликає діарею. Спонтанне вирішення цієї діареї, пов’язаної з Clostridium difficile, слід очікувати лише у 20% постраждалих (3). Кількість клінічно значущих інфекцій Clostridium difficile після антибіотикотерапії значно зросла за останні роки. У 2011 році лише в стаціонарі було задокументовано майже 100 000 інфекцій Clostridium difficile (4). Кількість серйозних та летальних курсів із токсичним мегаколоном та гострою нирковою недостатністю також зросла, в тому числі тому що нові штами клостридіалів збільшують у тисячу разів вироблення токсинів.
Clostridium difficile чутливий до антибіотиків. Якщо початковий прояв виражений слабо, достатньо лікування метронідазолом всередину (4 х 250 мг протягом 10 днів). При більш важких курсах лікування ванкоміцином p.o. (чотири рази по 125–250 мг на день протягом 10 днів), при необхідності доповнюючи внутрішньовенним метронідазолом (3). Рецидиви часто зустрічаються до 25%. Після другого рецидиву слід очікувати рецидивів захворювання понад 60%. Фідаксоміцин був введений для лікування клостридійних інфекцій у 2012 році (200 мг двічі перорально протягом 10 днів). Спільний федеральний комітет розглядає цю речовину як очевидну перевагу в лікуванні перед ванкоміцином при першому рецидиві захворювання, але не при початковому лікуванні або після подальших рецидивів (метронідазол перорально не відіграє жодної ролі у лікуванні рецидивів клостридії). Для цієї речовини також ризик рецидиву становить понад 10% (5).
Як очікувалось, чим більша кількість клостридійних інфекцій, тим більша кількість пацієнтів, які постраждали від рецидивуючих захворювань. На додаток до діареї, у цих пацієнтів зазвичай розвиваються інші симптоми, такі як хронічний біль у животі, втрата ваги або втома (6).
Найкращий час для перенесення мікробіомів при лікуванні клостридій ще не проаналізовано. Загальновизнаним є вказівка на другий рецидив хвороби за умови, що була проведена попередня обробка ванкоміцином та/або фідаксоміцином у достатній дозі та тривалості (10; 11).
При перенесенні калового мікробіома необхідно дотримуватися ряду вимог (10-12):
Перенесення мікробіомів у разі рецидивуючої інфекції Clostridium difficile є єдиним свідченням для цієї процедури, яке до цього часу вважалося певним. Інші показання, такі як вплив на ожиріння, синдром подразненого кишечника або хронічне запальне захворювання кишечника, слід вивчати лише в ході досліджень. Щодо хронічних запальних захворювань кишечника, слід зазначити, що, очевидно, лише невелика частина пацієнтів, яка ще не визначена, отримує користь від перенесення мікробіомів (14). Через можливий, але в деяких випадках вже доведений, довгостроковий вплив зміненого мікробіома на реципієнта, неконтрольоване розширення показань можна лише терміново відмовити. У майбутньому можуть застосовуватися капсульні препарати з кріоконсервованих донорських стільців та стандартизовані зародкові спектри. Перші кроки до цього "виробництва наркотиків" (з усіма юридичними наслідками та наслідками схвалення) були зроблені в ході досліджень I фази (15).
висновок для практики
У Німеччині також зростаючою проблемою є повторні інфекції Clostridium difficile. Під час другого рецидиву захворювання перенесення калових мікробіомів з ефективністю 81-93% від стандартної терапії зараз є вищим і безпечним. У цій ситуації показано, якщо адекватне лікування ванкоміцином або фідаксоміцином проводилось під час першого рецидиву. Неконтрольоване використання методу за іншими показаннями не рекомендується через неясні довгострокові ефекти. Передача мікробіома калу регулюється Законом про лікарські засоби з особливою відповідальністю лікаря, який його виконує, і про нього слід повідомляти. Відбір донорів далеко виключає виключення бактеріальних, паразитарних та вірусних захворювань. Рекомендується документальне оформлення випадків лікування у реєстрі "МікроТранс".
Конфлікт інтересів
Автор заперечує конфлікт інтересів.