Періодичні афти, як справлятися з Swiss Medical Review
резюме
Повторний афтозний стоматит (РАН) є найпоширенішим ураженням слизової оболонки порожнини рота серед загальної популяції. Цей стан дуже часто є ідіопатичним, враховуючи невизначеність, що панує над його етіологією, і, ймовірно, пов’язане з незначною дерегуляцією імунної системи в контексті генетичної схильності. Однак RAS може вписатись у картину декількох системних захворювань, які обов’язково слід враховувати при диференціальному діагнозі RAS, коли вони з’являються пізно та/або пов’язані ураження існують поза ротовою порожниною. Управління RAS базується на усуненні факторів, що сприяють цьому (наркотики, травми ротової порожнини, харчова алергія.) І при необхідності місцева кортикостероїдна терапія. Важкі та стійкі форми можуть вимагати використання основних імуномодуляторів.
Вступ: хто і скільки ?
Лікар первинної ланки часто стикається з афтозом: він часто є предметом розладів як з точки зору діагностики, так і лікування.
Повторний афтозний стоматит (РАН) є найпоширенішим виразковим захворюванням слизової оболонки порожнини рота. 1 На всіх континентах САР вражає щонайменше 10% населення, але більш поширена, до 25%, виявляється в соціально-економічному середовищі, що переживає переваги, у жінок (незначна схильність) та у людей, що зазнали стресу, а також серед студентів під час іспитового періоду, де він може досягти рекордної цифри 60%! 2-4 SAR також розбивається за віком: популяційні дослідження показують, що захворюваність серед дітей та підлітків становить 1,5%, майже вдвічі більше, ніж у дорослих (0,85%). 5 Початок захворювання до п’ятирічного віку погіршує прогноз. Нарешті, робот-портрет дорослого кандидата на повторний афти - це біла жінка у віці до 40 років, яка не палить із привілейованим соціально-економічним походженням. 6
Поширені афти, періодичні афти: про що ми говоримо ?
Основним ураженням РАН є виразки (рисунок 1). Це болючі, неглибокі, округлі або яйцеподібні виразки, облямовані червонуватим запальним ореолом. Фон від жовтуватого до сіруватого, псевдомембранозний. Ці ознаки характерні для фази стану, але ураження змінюється шляхом загоєння, як правило, через вісім-п’ятнадцять днів. Ангіна втрачає регулярність, її межі стають неточними. Еритематозну рубцеву виразку важко відрізнити від інших афтоїдних уражень ротової порожнини.
Гістологічної різниці між загальною виразкою та елементарним ураженням при РАН немає, лише рецидив дозволяє діагностувати. Перші епізоди трапляються в дитинстві або підлітковому віці. Виразність і частота нападів зменшуються з віком. Пізній початок повинен викликати підозру щодо основного захворювання або причини наркотиків. Виразка може бути унікальною; множинні виразки є окремими або скупченими. Біль від виразок може заважати говорити, приймати їжу та ковтати. Рецидиви впливають на якість життя пацієнтів, які сприймають продроми у вигляді укусів або опіків, де афта з’явиться через кілька годин.
Виразки сидять на неороговілій та рухливій слизовій (щоки, губи, дно рота, черевна та бічна поверхні язика, мигдаликові стовпи). Ороговілі слизові оболонки порожнини рота (піднебіння, задня частина язика та прикріплена ясна) уражаються дуже рідко. Напади тривають від восьми до п’ятнадцяти днів. Інтервали між атаками спочатку становлять від кількох днів до кількох тижнів. Часто виразкові кризи наближаються і постійно слідують один за одним: перша виразка гоїться, тоді як з’являються наступні. Хвороба стає нестерпною.
Проте природна історія хвороби обнадіює: спонтанна ремісія часта, але може зайняти роки, отже очевидна необхідність лікування.
Клінічний: три форми, одна хвороба
За відсутності конкретного тесту діагноз SAR в основному ґрунтується на:
історія повторних виразок, які почалися в дитинстві;
наявність типових виразок при клінічному обстеженні.
Сімейна історія афти є підтверджуючим елементом. Для постановки діагнозу RAS пацієнт не повинен мати інших системних симптомів або ознак. Якщо ураження досягають слизової оболонки, відмінної від порожнини рота (генітальної, кон’юнктивальної, травної), діагностика ізольованого SAR не може бути проведена, а для диференціальної діагностики показана біопсія виразки.
Класично існує три клінічні форми (табл. 1).
Клінічні особливості різних форм рецидивуючого афтозного стоматиту7
Незначний афтоз або Мікуліч
Невеликі округлі або овальні виразки діаметром близько 2 мм з’являються у віці від 10 до 40 років. Вони об’єднуються від однієї до шести виразок одночасно і заживають спонтанно за сім-десять днів, не залишаючи слідів. Вони мають клінічні особливості загальної виразки. У міру загоєння фон набуває сірого, а потім червоного кольору внаслідок епітелізації. Неороговіла рухома слизова оболонка рота майже виключно уражена: губи, щоки, дно рота, черевна поверхня язика. Вони повторюються кожні один-чотири місяці, але ці інтервали можуть з часом зменшуватися.
Гігантський афтоз
Складається з афти діаметром більше одного сантиметра (рис. 2). Круглі або овальні, вони виявляються на всіх слизових оболонках порожнини рота, включаючи ороговілу задню частину мови або слизову піднебіння. Групи складають від однієї до шести виразок на напад і заживають повільно (від 10 до 40 днів), іноді залишаючи шрами, які можна витягнути (рисунок 3). Рецидиви є частими.
Афтоз герпетиформіс
Прерогатива старшої вікової групи, особливо жінок, спочатку утворена пухирями, які поступаються місцем дрібним виразкам, які швидко сходяться до великих неправильних виразок (рис. 4). Може постраждати вся слизова оболонка рота, включаючи ороговілу. Дуже болючий афтоз герпетиформісу заживає через десять-п’ятнадцять днів, але короткочасний рецидив робить хворобу безперервною. Незважаючи на помилковий вигляд, герпетиформічний афтоз не пов'язаний з інфекцією ВПГ (вірусом простого герпесу), виключена за допомогою ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції).
Не всі виразки є виразками
Не всі виразки порожнини рота є виразками: афтоїдні ураження, іноді дуже схожі, можуть бути пов'язані з різними захворюваннями системи. Хоча більшість САР вважаються ідіопатичними, ретельний анамнез, ретельне клінічне обстеження та деякі лабораторні дослідження або навіть біопсія виразки повинні виключити основні вторинні ПАР. Ці дослідження є важливими, коли афтоз починається після підліткового віку та/або коли він вражає слизові оболонки, крім слизової оболонки порожнини рота.
Стійку діарею, пов’язану з періодичними виразками в роті, слід досліджувати на наявність хвороби Крона або виразкового коліту. 7
Втрата ваги або будь-які інші ознаки порушення всмоктування можуть вказувати на непереносимість глютену. 8 Якщо менше 5% пацієнтів, які консультуються з приводу RAS, виявляють доведену непереносимість глютену, у 9, 33% хворих на целіакію є пов'язаний RAS, і вилучення глютену з раціону хворих на целіакію призводить до зникнення пов'язаного RAS у 31% між ними. 10
Наявність генітальних виразок, пов'язаних з RAS, спонукає до пошуку хвороби Бехчета, хоча порівняно рідко такий стан виявляється лише в анамнезі RAS. 10
У таблиці 2 наведено кілька системних станів, які слід виключити, коли RAS запізнюється та/або не ізольований.
Диференціальні діагнози при пізньому рецидивуючому афтозному стоматиті або пов’язаному із системними ознаками
Особливу увагу лікар первинної медичної допомоги буде приділяти впровадженню нових препаратів в історії ГРВІ. Таким чином, дослідження «випадок-контроль» продемонструвало зв’язок між ураженнями афтоїдів та використанням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) або різних бета-блокаторів. Інші ліки, особливо ті, що змінюють багатоядерні нейтрофіли, пов’язані з розвитком афтоїдної виразки. Це також стосується нікорандилу, 12 антиангінального препарату, або звичайного бісфосфонату, такого як алендронат. 13 Лаурилсульфат натрію, який міститься у багатьох зубних пастах, також визначений джерелом RAS. 14
Етіологія невизначена
Етіологія RAS невизначена, і афтоз часто називають ідіопатичним через відсутність чогось кращого.
Третина хворих має сімейний анамнез SAR. 1 Генетична схильність підозрюється у підвищеній частоті лейкоцитарних антигенів типу А2, А11, В12 та DR2 у пацієнтів з ГРВ. SAR може бути пов'язаний з передачею двох алелів інтерлейкінів 1 та 6 відповідно, IL-1-51 та IL-6-174. 15
Опосередкований клітинами імунітет та утворення імунних комплексів також відіграють певну роль у генезі ГРВ. Т-лімфоцити, що продукують TNF-α, бачать, що їх кількість суттєво збільшується в SAR. Цей надлишок TNF-α може бути причиною неадекватної імунної відповіді. І навпаки, засоби, що пригнічують синтез ендогенного TNF-α, такі як талідомід, діють на контроль САР. 16
Незважаючи на безліч досліджень, спрямованих на інкримінацію відповідальної бактерії, наразі SAR не можна вважати інфекційним та трансмісивним, навіть якщо були пов’язані перехресні реакції між бактеріальними антигенами та слизовою оболонкою рота. У пацієнтів з ГРВ спостерігаються імунні реакції між білками стрептококового теплового шоку та клітинами слизової оболонки порожнини рота. Пацієнти з ГРВ демонструють значно підвищений рівень антитіл до білка проти теплового шоку та мають підвищену лімфопроліферативну реакцію на пептиди, отримані з цих самих білків, HSP 91-105 або 65-60. 17
Тому цілком ймовірно, що при RAS задіяний мінімальний ступінь дерегуляції імунітету. Однак було виявлено також кілька неімунних кофакторів. Дефіцит заліза, фолієвої кислоти, вітаміну В та цинку був виявлений у пацієнтів з ПАР18, але компенсація заліза чи вітаміну не була ефективною. Що стосується поведінкових факторів, то відмова від куріння є фактором, найбільш безпосередньо пов’язаним із пізнім початком РАС або його раптовим загостренням. 19 Ми також відзначаємо роль травми в порожнині рота або непереносимості їжі.
Лікування: як впоратися ?
Перший етап лікування базується на диференціальному діагнозі між первинним або ідіопатичним SAR та SAR вторинним щодо системного захворювання.
Якщо ідентифікується системне захворювання, часто лікування його контролює виразки в роті (наприклад, тривала системна кортикостероїдна терапія при запальних захворюваннях кишечника). На жаль, вони можуть протистояти лікуванню системного розладу, і тому їм слід керувати симптоматично, як при первинному РАН.
Не існує ліків від RAS. Малюнок 5 узагальнює терапевтичну стратегію для SAR.
Лікування будь-якого RAS передбачає видалення, де це можливо, кофакторів, що сприяють:
компенсація дефіциту вітамінів та/або заліза;
усунення травм ротової порожнини (неправильно пристосовані зубні протези, зуби або гострі стоматологічні матеріали, тверда зубна щітка тощо);
виключення продуктів, що викликають появу (горіхи, сири тощо) та виявлення харчової або контактної алергії (ортодонтичне обладнання у дітей або підлітків);
у випадку, якщо напади ящуру слідують за менструальним циклом, може бути ефективним ввести або змінити контрацепцію гормонами-гестагенами;
усунути або замінити наркотики, явно задіяні;
усунути зубні пасти або антисептики на основі лаурилсульфату натрію.
Незначний рецидивуючий афтозний стоматит
При незначних РАС, що складаються з невеликої кількості дрібних афти, присутніх близько десяти днів і розділених інтервалами від десяти днів до декількох тижнів, місцеві засоби часто ефективні:
місцева кортикостероїдна терапія триамцинолоном ацетонідом у поєднанні з пастою з карбоксметилцелюлози (Kenacort Orabase) широко призначається для цього показання, але дає суперечливі результати, які, схоже, вичерпані;
Клобетазол 0,05% крем (Дермоват) дає хороші результати, особливо якщо крем застосовується під час продромів, незважаючи на труднощі нанесення продукту;
бетаметазон у водорозчинних таблетках 0,5 мг (Бетнезол), одна або дві таблетки, змішані з 15 мл води, утворюють рідину для полоскання рота, що дозволяє обробляти важкі для крему ділянки (глотка, дно рота);
бетаметазонові глосети існують в Європі (Buccobet): із швидкістю від чотирьох до шести глосет на день вони можуть допомогти вгамувати найсильніший біль.
Основний рецидивуючий афтозний стоматит
У великих РАС, утворених афтами великого діаметру та/або дуже численними та частими, може знадобитися вдатися до системних імуномодуляторів:
системна кортикостероїдна терапія преднізолоном у дозі 1 мг на кілограм короткими курсами (максимум від семи до десяти днів) може бути дуже корисною для подолання симптомів важких нападів протягом декількох днів. Продовження лікування ставить проблему побічних ефектів тривалої терапії кортикостероїдами. Естафета місцевої кортикостероїдної терапії часто є рішенням, оскільки трансмукозний системний прохід часто є незначним; 20
колхіцин із швидкістю 0,5-2 мг на день дає продемонстровані результати і, як правило, добре переноситься, крім деяких труднощів з травленням (нудота, діарея, масляні реферали) у звичайній дозі 1 мг/день; 21
азатіоприн (Імурек) зі швидкістю від 100 до 150 мг на добу був успішно випробуваний за цим показанням як самостійно, так і в поєднанні з місцевою кортикостероїдною терапією, або навіть з преднізолоном, добову дозу якого потім можна значно зменшити. 22 Слід контролювати печінкову толерантність;
талідомід (50-100 мг на добу) продемонстрував ефективність за цим показанням. Очевидно, поводження з цим препаратом у жінок та чоловіків дітородного віку ускладнено через його тератогенність. Його використання також може непередбачувано спричинити периферичні невропатії для доз, що перевищують 25 мг/добу, і вимагає суворого контролю у випадку тривалого призначення. 24 ■
Практичні наслідки
> Повторний афтозний стоматит є найпоширенішим виразковим захворюванням порожнини рота
> Повторний афтозний стоматит часто є доброякісним та ідіопатичним
> Афтоїдні ураження, дуже схожі на звичайні афти, пов'язані з низкою системних захворювань, які необхідно ретельно виключати при диференціальному діагнозі
> Усунення факторів, що сприяють, є обов'язковою умовою: дефіцит заліза та вітамінів, ульцерогенні препарати, травми зубів, стрес
> Лікування незначного рецидивуючого афтозного стоматиту в основному залежить від місцевої терапії кортикостероїдами
> У разі повторного серйозного афтозного стоматиту може мати важливе значення застосування системної кортикостероїдної терапії та/або інших системних імуномодуляторів (колхіцин, азатіоприн, талідомід тощо).
Бібліографія
Анотація
Повторний афтозний стоматит (РАН) є найпоширенішим захворюванням слизової оболонки порожнини рота. Цей стан часто розглядається як ідіопатичний через сумніви щодо його етіології, ймовірно, пов’язані з незначною імунологічною дисрегуляцією в контексті генетичної схильності. Однак виразки, що за деякими ознаками нагадують періодичний афтозний стоматит, можна виявити при системних порушеннях, які необхідно виключити для диференціальної діагностики ГРВІ, особливо коли вони з’являються після підліткового віку та/або коли пов’язані ураження існують поза ротовою порожниною. Управління SAR лежить на усуненні факторів, що схильні (наркотики, травми ротової порожнини, харчова алергія.) І при необхідності місцеві кортикостероїди - це перший варіант вибору. У більш важких випадках можуть знадобитися системні схеми лікування.