Периренальний абсцес

Огляд

Периренальний абсцес - це сукупність гною, некротичного матеріалу та клітинних уламків, що знаходяться в околопочечном просторі. Зазвичай він з’являється як ускладнення інфекцій сечовивідних шляхів, особливо у ситуаціях, коли початковим діагнозом був обструктивний пієлонефрит (зазвичай спричинений грамнегативними мікробами або плюримікробними інфекціями). Абсцес може також розвинутися після гематогенного запліднення або при системних інфекціях золотистим стафілококом.

Через те, що такий стан має високу захворюваність та смертність, дуже важливо якомога швидше встановити діагноз і негайно розпочати лікування.

Діагностична підозра повинна виникати у будь-якого пацієнта, який страждає на болі в животі або на боці, має лихоманку і має хронічні захворювання, такі як діабет або аномалії нирок: нейрогенний сечовий міхур, обструктивні пухлини, доброякісні кісти, полікістоз нирок, міхурово-сечовідний рефлюкс.

Завдяки досягненню технологій візуалізації та частому використанню комп’ютерної томографії для встановлення діагнозу, стан виявляється швидше, і лікування антибіотиками може бути розпочато набагато швидше.

Периренальний абсцес є серйозним, але не частим ускладненням інфекцій сечовивідних шляхів. Частота захворювання коливається в межах 1-10 випадків на 10000 госпіталізацій. Приблизно третина пацієнтів, які стикаються з такою проблемою, також страждають на цукровий діабет одночасно.

Будьте в курсі еволюції епідемії коронавірусу в Румунії! Захищайте себе та захищайте інших, дотримуючись заходів запобігання, рекомендованих владою.

Зміст статті

Огляд
причини
Фактори ризику
Патофізіологічний механізм
симптоми
Параклінічні дослідження
Лікування
Хірургічне лікування
ускладнення
прогноз
Очисні споруди

причини

Периренальний абсцес - це сукупність гнійного матеріалу, який утворюється навколо нирок. Він має підступний розвиток протягом 14 днів і найчастіше виникає внаслідок ускладнень від інфекцій сечовивідних шляхів або гематогенного поширення з інших інфекційних вогнищ.

Етіологічними агентами, які часто інкримінують появу хвороби, є кишкова паличка, види протея та золотистий стафілокок. Через призначення антибіотиків для лікування різних інфекцій, здається, частота мікробів починає змінюватися.

Таким чином, в результаті антибіотикотерапії шкірних інфекцій стафілококова етіологія зменшилася з 45% до лише 6% (за останні 60 років).

Є й інші мікроби, здатні викликати такий абсцес: клебсієла, ентеробактер, псевдомонада, серратія та цитробактер. Іноді зараження може відбуватися ентерококами або навіть грибками: Candida або Mycobacterium. У понад 25% випадків абсцес має плюрибактеріальну флору.

Фактори ризику

Існує ряд факторів ризику, які схильні до появи таких інфекційних захворювань:

- Нирковий папілярний некроз;
- Обструктивні камені в нирках;
- Сечостатевий туберкульоз;
- Травми: біопсія нирки, урологічна хірургія;
- Міхурово-сечовідний рефлюкс;
- Нейрогенний сечовий міхур;
- Імунодепресивні стани;
- Внутрішньовенне зловживання наркотиками;
- Діабет.

Патофізіологічний механізм

Периренальний абсцес розташований між нирковою капсулою та фасцією Gerota. Ниркова капсула - це шар волокнистої тканини, який тісно прилягає до поверхні нирки і над яким ниркова жирова тканина перекривається.

Це структура із захисною роллю як проти травм, так і проти можливого розширення пухлини. Фасція Gerota, або ниркова фасція, - це шар сполучної тканини, який повністю інкапсулює нирку, під нею знаходяться всі інші фіброзні структури.

В результаті цього розташування та ролі ниркових структур, з якими він контактує, абсцес залишається локалізованим на цьому рівні. Абсцес виникає в більшості випадків внаслідок зрощення деяких внутрішньониркових кортикомедулярних абсцесів або еволюції з місцевими ускладненнями рецидивуючого пієлонефриту, ксантогранулематозного пієлонефриту або обструктивних каменів у нирках, що викликають піонефроз.

Іноді абсцес може еволюціонувати в результаті поширення інфекцій, які спочатку мають позаочеревинну локалізацію, наприклад, у випадку ретроперитонеального апендициту, дивертикуліту, панкреатиту, запальних захворювань органів малого тазу. Пацієнти з полікістозом нирок, а також ті, хто проходить гемодіаліз (з будь-якої причини), мають більшу схильність до розвитку периненальних абсцесів.

симптоми

Симптоматична картина пацієнтів з наднирковим абсцесом може бути відносно неспецифічною, і з цієї причини точний діагноз іноді встановлюють із затримкою. Як правило, пацієнти спочатку мають інфекції в інших областях тіла, інфекції сечовивідних шляхів або навіть шкірні інфекції. За початковою інфекцією через 1-2 тижні спостерігається лихоманка та односторонній біль, що знаходиться в області флангу.

Найпоширенішими симптомами є:

- Лихоманка (у 90% випадків);
- Біль у животі (40-50%);
- Озноб (40%);
- Дізурія (40%);
- Втрата ваги;
- Млявість;
- Шлунково-кишкові симптоми (25%);
- Плевральний біль (через подразнення діафрагми);
- Іррадійований біль в мошонку, стегно, коліна (якщо абсцес тисне на певні нерви).

Параклінічні дослідження

Дослідження пацієнта з ознаками інфекції починається з анамнезу та фізичного огляду. Під час анамнезу пацієнт повідомляє лікареві подробиці щодо початку захворювання, основних ознак та симптомів, а також їх еволюцію з часом.

Дуже важливо визначити, чи не було нещодавно в історії хвороби інфекцій (сечових, шкірних, травних) або у пацієнта є певні фактори ризику.

Фізичний огляд може виявити спонтанну чутливість та пальпацію в черевній порожнині (у понад 60% пацієнтів), здуття живота або хворобливість у грудній стінці (рідше).

Іноді пухлину масу можна пальпувати в болючому боці, залежно від розміру та розташування абсцесу (якщо він великий і якщо розташований на рівні нижнього полюса нирки).

Пам'ятати!
Діагноз абсцесу нирки можна запідозрити у пацієнтів із гарячкою, болем у боці, відсутністю реакції на лікування передбачуваного пієлонефриту, пірексії невідомого походження, незрозумілого перитоніту, абсцесу таза, емпієми.

Параклінічні дослідження, які можуть допомогти клініцисту встановити точний діагноз, включають:

піонефроз

Спостереження та контроль за внутрішньолікарняними інфекціями в закладах охорони здоров’я

Кашель - яку роль він відіграє і як ми ставимося до нього відповідно до свого типу?

- Аналізи крові: аналіз крові може об'єктивувати наявність лейкоцитозу, анемії (зустрічається у 42% випадків), підвищення ШОЕ. Посіви крові з зразками, зібраними під час ознобу, можуть ідентифікувати збудника приблизно у половини пацієнтів;

- Аналіз сечі: найпоширенішими є піурія (наявність гною в сечі - у 75% пацієнтів), гематурія (у 30%). Посіви сечі позитивні у 75% пацієнтів, тому їх показники вкрай показані і можуть значно допомогти діагностуванню.

Внаслідок прогресу в медицині діагностика навколониркового абсцесу може бути поставлена з відносною легкістю, вдавшись до сучасних засобів медичної візуалізації. Серед улюблених лікарів у таких випадках, завдяки підвищеній ефективності, є комп’ютерна томографія та ультрасонографія (УЗД).

В даний час комп’ютерна томографія (КТ) є методом вибору для встановлення позитивного діагнозу, який має набагато вищу чутливість, ніж будь-яка інша процедура (включаючи УЗД), і може правильно та однозначно діагностувати понад 90% внутрішньочеревних абсцесів.

КТ може точно визначити точне розташування, розмір, вміст та ступінь (у тканинах ниркової фасції) псевдопухлинного утворення. Після КТ буде встановлено, як уражена ниркова паренхіма, навколишня фасція (якщо збільшується об’єм, потовщення фасції, накопичення рідини або газів навколо цих структур).

Ультразвук - метод, який може продемонструвати існування просторів, що замінюють утворення, що містять рідину. Таке дослідження використовується як скринінговий засіб для обструктивної уропатії, для виключення інших внутрішньочеревних або заочеревинних процесів та виключення гнійних ускладнень нирок.

Рентгенографія - це трохи застарілий метод діагностики навколониркових абсцесів, але він може надати інформацію про різні аномалії нирок. Однак рентгенограми здаються нормальними у 40% пацієнтів.

Найбільш поширеними відкриттями, які з'являються на рентгенограмах, є: - Ниркова маса;
- Зміни щільності ниркової паренхіми;
- Зміни положення нирок;
- Наявність заочеревинного газу (якщо інкримінуються бактерії, що виробляють бульбашки газу, такі як кишкова паличка, Aerobacter aerogenes, Clostridium);
- Рентгеноконтрастні камені в нирках.

Інші методи візуалізації включають:

1. Ангіографія: таке дослідження застосовується рідко через те, що КТ може надати дуже точну інформацію. При проведенні ангіографії може статися таке: звуження судин (як унікальна реакція на запалення), зміни кількості та розміру перфорантних ниркових артерій. Незважаючи на те, що в ангіографії може відбутися багато змін, жодна з них не вважається патогномонічною (дуже сугестивною щодо захворювання).

2. Ядерний магнітний резонанс: може виділити наявність гною (якщо він досить щільний) і може визначити, наскільки глибоко він проник в основні структури. Ця техніка має певні переваги, такі як відсутність випромінювання, краща контрастна чутливість між тканинами різної щільності, краще розмежування між структурами.

Лікування

Після встановлення діагнозу абсцесу нирки можна починати лікування. Основною терапевтичною практикою в таких випадках є дренування навколониркового абсцесу.

Лікування антибіотиками також відіграє важливу роль, вважаючись доповненням до дренажу, щоб запобігти поширенню інфекції та запобігти сепсису. У ситуації, коли також трапляється ниркова недостатність (нирки сильно страждають або інфекція дуже поширена в паренхімі), класичне лікування передбачає нефректомію. Черезшкірний дренаж протипоказаний, якщо абсцес великий або якщо гній дуже в’язкий.

Медикаментозна терапія

Рекомендується проводити протимікробну обробку проти золотистого стафілокока та грамнегативних бактерій, які найчастіше беруть участь у таких інфекціях. Антибіотики повинні бути якомога ширшими.

Початкове лікування можна проводити аміноглікозидом (наприклад, гентаміцином) або бета-лактамним агентом (таким як нафцилін або цефазолін). Ці препарати можна давати до отримання результатів антибіограми. Після цього лікування повинно керуватися результатами цього аналізу.

Дренаж абсцесу

Черезшкірне дренування під ультразвуковим керівництвом є безпечною процедурою, яка має відносно низьку кількість пов’язаних захворювань, випадків або нещасних випадків. З цієї причини вважається, що такий терапевтичний підхід слід випробувати до оперативного лікування. Однак дренування та аспірація протипоказані, якщо у пацієнта є геморагічний діатез або гідатидна кіста.

Перед процедурою рекомендується внутрішньовенне введення антибіотиків широкого спектру дії, які обмежують і запобігають розповсюдженню інфекції (тканини, через які проходить дренажна трубка, можуть інфікуватися).

Після локалізації абсцесу та проведення місцевої анестезії вводять голку, через яку буде всмоктуватися вміст. Частина видобутого матеріалу буде направлена пізніше в мікробіологічну лабораторію для визначення типу мікробної флори. Потім місцево встановлять спеціальну зливну трубку.

Фахівці віддають перевагу такій методиці лікування, оскільки вона має ряд переваг:

- Лікування розпочинається рано;
- Хірургічного втручання та загальної анестезії можна уникнути;
- Витрати нижчі;
- Комфорт пацієнта більший, а його відповідність однакова (пацієнти легше сприймають втручання);
- Післяінтервенційна допомога легша.

Рівень успішності цього виду лікування становить 80-90%, відсотки подібні до дренування інших абсцесів черевної порожнини. Процедура має вищий коефіцієнт успішності однокульорових абсцесів порівняно з багатокульовими.

На рівень успіху негативно впливає наявність наступного:

- Наявність грибкових інфекцій;
- У стінці абсцесу з’явилися кальцинати;
- Баскський гній;
- Багатокулярна порожнина;
- Емфізематозні зміни ниркової перенхіми;
- Наявність ниркової недостатності;
- Основні захворювання, такі як камені в нирках та діабет;
- Інфіковані гематоми.

Хірургічне лікування

Негайне хірургічне лікування стосується певних ускладнень або певних локалізацій абсцесів.
нефректомія рекомендується в таких ситуаціях:
- Емфізематозний пієлонефрит;
- Дифузне ураження паренхіми;
- Літні пацієнти;
- Випадки, які неможливо вирішити простим дренажем.

ускладнення

Периренальний абсцес може, в свою чергу, мати ряд ускладнень, таких як:
- кровотеча;
- Розширення абсцесу;
- Фістуляція в шлунку, дванадцятипалій кишці, тонкому кишечнику, легенях;
- Поява субфренічних абсцесів;
- емпієма;
- Пневмонія;
- Легеневий ателектаз;
- сепсис;
- Можливі розриви абсцесу в очеревині;
- Перфорація через м’яз діафрагми;
- Нефроколічний свищ (у цій ситуації стан пацієнта змінюється, симптоми погіршуються і з’являється кров у калі, діарея, виведення сечі через пряму кишку або забруднення сечі калом).

прогноз

Периненальний абсцес, хоча і рідко, є загрозою для життя. Діагноз, хоч і важко поставити, повинен бути встановлений якомога швидше, залежно від стану здоров'я пацієнта, недавньої історії хвороби та досліджень зображень, навіть якщо у багатьох випадках ознаки та симптоми не є специфічними.

Смерть периренального абсцесу перевищує 55%, відсоток настільки високий через терміни терапії та супутні супутні захворювання.

Рівень смертності вищий, якщо у пацієнта є такі фактори ризику:

- сепсис;
- Обструкція сечовивідних шляхів;
- Млявість;
- Висока температура (значення понад 39 градусів);
- Цукровий діабет або кетоацидоз;
- Позитивні посіви крові;
- Інфекції сечовивідних шляхів в анамнезі.