Перша консультація з питань харчування для ожиріння дитини та підлітка
1 Консультація з питань харчування у контексті прохання про зменшення ваги є вирішальним моментом для дитини з надмірною вагою та для його батьків. Перша консультація, яка може проходити в кілька етапів, ніколи не повинна пропонуватися в кінці іншої консультації (вакцинація, інші соматичні проблеми), але повинна мати певне місце, визнане дитиною та її батьками. Незалежно від того, надає пораду лікар загальної практики, педіатр або дієтолог, який звик консультувати дітей, повинен бути час для загального аналізу ситуації.
2 Як і на будь-якому початку консультації, допит буде мати почесне місце, оскільки всі зібрані елементи будуть керувати цілями, які будуть встановлені в кінці цих консультацій. Залежно від етіологічного характеру ожиріння, його інтенсивності та тривалості, статі чи віку дитини, психологічних труднощів, сімейних небезпек тощо плануватимуться різні стратегії.
3 Ось як співбесіда з цілою сім’єю дасть змогу об’єктивізувати важливість та кінетику надмірної ваги дитини, використовуючи дані про стан здоров’я та криві ваги, зросту та індексу, маси тіла (ІМТ) (див. Рамку на наступній сторінці ). Цей час важливий для дитини, яка реалізує свою надмірну вагу відповідно до медичних стандартів та естетичних та культурних норм (надмірна вага завищена або мінімізована).
4 Ця надмірна вага буде інтерпретована відповідно до сімейної історії ожиріння та метаболічних захворювань. Сімейне інтерв’ю оцінить соціально-економічний рівень та професію батьків (важливо для практичних порад).
5 Під час цієї консультації бажано провести співбесіду з дитиною, щоб з’ясувати рівень її участі та мотивацію: чи бажав він прийти сам, чи консультацію мотивував лікар чи батьки? Чи є він предметом знущань чи підступів з боку своїх однолітків чи братів і сестер? Він інтегрований у своє шкільне середовище чи замкнений у собі? Яке сприйняття її зайвої ваги і чи узгоджується воно з думкою батьків ?
6 Це інтерв’ю може виявити розбіжність між мовою дитини та мовою батьків: дитина може тимчасово отримати потенційні переваги (прийняті та не визнані) від залишку зайвої ваги. Іноді дитина може по-різному ставитись до зайвої ваги вдома і в школі, і по-різному страждати в двох середовищах. Дитина, взята одна, зможе висловити свою амбівалентність перед «нейтральною третьою стороною»: «Я хотів би схуднути, але як я можу відмовитись від усього, що дозволяє мені рости? " Якщо я схудну, боюся, друзі мене більше не впізнають! "Під час опитування слід враховувати шкільні результати, події, що передували набору ваги та/або психологічний вплив ожиріння.
7 Під час першого інтерв’ю необхідно допитати батьків про їх особисту історію ваги та рівень терпимості щодо ожиріння їхньої дитини. Оцінка рівня реальних або когнітивних обмежень батьків (особливо матері, але іноді і батька) дуже важлива для оцінки [1].
8 Це важливий крок. Ми пропонуємо робити це у відсутності батьків, особливо для літніх людей. Йдеться про те, щоб вказати дитині, що мова йде про її тіло і що воно належить йому.
9 Під час цього клінічного обстеження, окрім зважування та вимірювання розміру, необхідно буде оцінити стадію пубертату та підвести підлік найбільш частих соматичних ускладнень, які є ортопедичними (на рівні колін, стегон), а також стосуються артеріальних гіпертонія. Пошуки астми повинні бути систематичними, оскільки збільшуються труднощі з диханням через просту зайву вагу. Синдром апное сну часто присутній при важкому ожирінні. Жирова хвороба печінки не рідкість у дітей, що страждають ожирінням, і не є клінічно очевидною. Це показує УЗД печінки. Клінічне обстеження може стимулювати проведення додаткових обстежень, які прийматимуть рішення щодо наявності гіпертригліцеридемії та/або діабету, що вимагає спеціальних дієтичних вказівок. Гіпотиреоз рідкісний, але його слід шукати, особливо у випадках уповільнення кривої зростання.
10 Це завжди буде пов’язано з оцінкою фізичної активності. Це можна зробити за допомогою заздалегідь встановлених анкет або дозволити дитині вибрати свій спосіб збору. Перше рішення цінують маленькі діти, які виїжджають із документом (їм!), Повернутим під час наступної консультації.
11 Техніка щоденника їжі дозволяє проводити аналіз споживання їжі в режимі їжі та поза їжею (кількісну та якісну). Ми спробуємо оцінити харчові звички під час їжі (з родиною та/або в їдальні, будні, вихідні) та поза їжею, а також сімейні кулінарні звички (культурні, методи приготування їжі тощо), аніж годування інших членів сім'ї. Оцінку розміру порції слід робити особливо для найменших, оскільки багато батьків дітей, що страждають ожирінням, помилково пропонують однакові порції (а іноді і дорослих) всій родині, незалежно від віку.
12 Одночасно ми спробуємо з’ясувати смаки та антипатії дітей, попросивши їх скласти список улюблених, ненависних та «нейтральних» продуктів. Віддавання переваги солодощам є природженим і універсальним, з посиленням культурних та сімейних цінностей, переоцінених системою покарання ("якщо ти з'їсиш свій суп, то будеш мати десерт"). У дітей уподобання до жиру є скоростиглим, але не вродженим, і воно орієнтоване особливо з раннього дитинства на солодкий жир. Вплив сім'ї є значним у процесі вибору їжі. В недавньому дослідженні як дітей, що страждають ожирінням, так і не ожирінням, запитували, яку їжу вони люблять і ненавидять. Повні діти, здається, перелічують значно більше продуктів в обох категоріях. Було більше різноманітних страв, які подобалися або не подобались дітям, що страждають ожирінням, ніби їм було цікавіше і вибагливіше. Однак перераховані спочатку ненависні продукти не відрізнялись у двох групах (наприклад, 50% дітей не люблять овочі, незалежно від того, страждають ожирінням чи ні).
13 Усі ці міркування повинні вписуватися в "нормальний" розвиток смаку з віком. Смак дитини проходить послідовні етапи, добре описані в літературі. Від харчової неофобії у малюків до визначеного смаку у дорослих, діти повинні мати нові спроби смакувати і приймати продукти, які їм раніше не подобалися. Досвід у цій галузі показав, що продукти харчування частіше приймаються, якщо вони знайомі дитині та якщо їх сім’я споживає. В одному дослідженні було показано, як батьки споживають фрукти та овочі, щоб заохотити своїх дочок (5 років у цьому дослідженні) їсти фрукти та овочі, тоді як вимагати від них споживання їх знеохочує. Іншими словами, занадто жорстка харчова освіта, яка змусить родину чинити занадто сильний тиск на своїх дітей: вимагання дієти "занадто здорової", за винятком солодощів, вживання тільки фруктів та овочів, може мати наслідки. Контрпродуктивність, особливо якщо решта сім'ї не дотримується цих рекомендацій.
14 Напої поза стравами (або закуски) важко визначити кількісно. Ці гризки можуть зіграти важливу роль у загальному енергетичному балансі. Дійсно, вони порушують сигнали голоду та ситості. Вони часто зустрічаються у дітей, що страждають ожирінням, і іноді погіршуються через сімейну обмежувальну поведінку (ефективну чи лише когнітивну), що може призвести до замкненого кола «обмеження-дезінгібування», джерела порушень харчової поведінки. У дітей ці розлади рідко виражаються у формі булімії, але часто у формі закусок «таємно», якщо обмеження занадто серйозне під час їжі або перекусів. Ці "примуси" переживаються дитиною з великою долею провини, яку потрібно швидко знати, як її виявити, оскільки вони можуть посилити погану самооцінку. Деякі бачили в цій комбінації "обмеження-дезінгібування" важливу частину сімейної передачі ожиріння.
15 Залежно від віку дитини та ступеня її розуміння, потрібно буде спробувати проаналізувати: справжній голод, звичка, обжерливість, нудьга, бажання їсти, тривожні примуси тощо.
16 Нудьга - найпоширеніша причина перекусів. Для психоаналітиків нудьга свідчить про складність самотності в предметі, що має дефіцит нарцисизму. Нудьгувати - це і віддалятися від зовнішніх предметів, і не знаходити в собі достатньо ресурсів, щоб жити в безпеці. Таким чином, гризти "без голоду і без кінця" демонструє неможливість заповнення, коли у вас немає досить стабільного "контейнера".
17 Оцінку сидячого способу життя слід проводити одночасно з обстеженням дієти. Усі дослідження показали, що низький рівень щоденних фізичних навантажень пов'язаний з дітьми із зайвою вагою. Існує важлива різниця між поведінкою хлопчиків та дівчаток, оскільки хлопчики, як правило, активніші. Ця різниця стає більш вираженою до підліткового віку, коли спостерігається тенденція до більшого зниження рівня активності серед дівчат. Дитяче ожиріння тісно пов'язане з сидячою поведінкою, найкращим показником якої є час, проведений за переглядом телевізора. Це часто поєднується з часом, проведеним на інших екранах, відеоіграх та комп’ютерах. Пасивна поведінка перед екранами є більш помітним показником бездіяльності для дівчат, ніж для хлопчиків; більше того, дівчата менше, ніж хлопці, компенсують телевізійний час спортом або фізичною активністю. Окрім впливу на енергетичні витрати, сидячий спосіб життя пов’язаний із споживаними калоріями жиру і залишається «показником» способу життя дітей, оскільки він обернено корелює із споживанням фруктів та овочів.
18 Після адаптації до сімейного ожиріння, часу, проведеного за переглядом телевізора та фізичної активності, коротший час сну корелював би із збільшенням ожиріння. Взаємозв'язки між коротким сном та ожирінням у дітей виявлено незалежно від ожиріння батьків та способу життя. Ризик ожиріння ще більший, коли діти сплять менше 8 годин на ніч. Причини недостатньо встановлені; можна згадати роль нічної секреції гормону росту.
19 Призначення слід проводити після цих перших зборів інформації. Дитина - це не мініатюрний дорослий, котрий просто повинен придумати дієту зі зниженим харчуванням. Ризиками, пов’язаними з дієтою, є: порушення росту, відторгнення та індуковані розлади харчування. Порушення росту рідкісні, якщо рецепти покривають потреби дитини в макроелементах та мікроелементах відповідно до його віку та статі, тоді як крім того, жодне дослідження не продемонструвало переваги суворої низькокалорійної дієти.
21 Завжди у поєднанні зі збільшенням фізичної активності та боротьбою з малорухливим способом життя, цей рецепт повинен ґрунтуватися на позитивних рекомендаціях, не демонізуючи певні продукти, не складаючи списків дозволених та заборонених продуктів. У світлі помилок, виявлених в обстеженні дієти, воно буде прагнути до зменшення жиру та збільшення вуглеводів, дотримуючись обережності, щоб не збільшити загальне споживання енергії. Він буде спиратися на концепцію щільності енергії, навчаючи дітей споживати розумну кількість енергетично щільної їжі та управляти надлишком. Лікар повинен відкрито дозволити споживання бажаних страв у розумних кількостях і бажано під час їжі або під час перекусу.
23 Турбота про сім’ю має бути постійною проблемою. Необхідно запровадити самокритику (не винну) поведінки всієї родини та певну "сімейну солідарність", що включає "заходи, які слід робити разом". Батьки повинні зосередитись на харчуванні, яке приймають вдома, щоб компенсувати помилки, допущені зовні, а покупки повинні бути обмеженими та здійснюватися зі списком відповідно до запропонованого меню.
24 Необхідно пояснити, що інструкції повинні прийматись усією сім'єю. Важко попросити батьків багаторазово харчуватися в одній родині, і нестерпно, щоб ожиріла дитина прийняла відсутнє. Усім членам сім’ї слід розповісти про переваги «здорової» дієти, яка відповідає потребам кожного (залежно від їх віку, статі та рівня фізичної активності). Стратегії потрібно вигадувати разом, щоб дитина не залишалася без уваги та не зазнавала стигматизації в сім’ї, в школі чи на уроках спорту.
25 Ми спочатку уникатимемо рецептів ненависних продуктів, ми будемо підтримувати переважні продукти з високою енергетичною щільністю, але обмежуючи кількість та частоту, не виключаючи доступ, або орієнтуючись на продукти з подібними органолептичними якостями, але з меншою щільністю енергії . Нарешті, ми будемо поступово та регулярно пропонувати відкриття нових смаків або нових смаків. Ми повинні зберегти задоволення і знайти міру.
26 Отже, для закусок буде необхідно вдатися до обмеження (без заборони) доступності їжі, яку віддає перевагу дитина, оскільки, схоже, наявність їжі є ключовим елементом надмірного споживання.
28 Якщо дитина не може виконувати інструкції або результати ваги не є задовільними, розпізнавання та управління психологічними детермінантами, конфліктними ситуаціями будуть в основі терапевтичного процесу. Іноді при першій консультації необхідно надати психологічну допомогу.
29 Може бути призначено короткочасне перебування у спеціалізованих центрах для посилення догляду або на більш тривалий період (якщо бажано відокремлення від сімейного середовища). Ці перебування повинні бути інтегровані в терапевтичну стратегію і ніколи не будуть пропонуватися з самого початку.