Перший спалах асциту при цирозі; FMC-HGE
виховні цілі
- Знати елементи оцінки та негайні заходи, які слід вжити перед першим спалахом асциту в цирозі
- Знання, як лікувати перший спалах асциту
- Знати варіанти у випадку невдалого лікування
Асцит, накопичення рідини в очеревині (крім крові та гною) є значним і часто показовим ускладненням цирозу. У половини пацієнтів із компенсованим цирозом розвивається асцит протягом перших 10 років [1]. Це ознаменує серйозний еволюційний перелом у природній історії цирозу, виживання зменшується до 50-85% та 30-56% відповідно через 1 і 5 років після його початку та до 32% через 1 рік, коли асцит є "тугоплавким" [1, 2]. Це вимагає лікування через функціональний дискомфорт, який він викликає, більше, ніж через ризик невід’ємних ускладнень, який є низьким, крім інфекції. Однак симптоматичне лікування асциту несе в собі ризики, включаючи життєво важкі, які важко прийняти для ускладнення, яке рідко є смертельним як таке.
Лікування асциту було однією з тем консенсусної конференції, присвяченої ускладненням портальної гіпертензії, яка відбулася в Парижі 4 та 5 грудня 2003 р. [3] Перші опубліковані рекомендації були написані AASLD [4]; найновіші були опубліковані в 2010 році групою експертів з EASL [5].
У цій статті буде розглянуто лікування та лікування першого спалаху асциту при цирозі; тугоплавкий асцит та гепаторенальний синдром там не лікуватимуть (див. [5] останні рекомендації з цієї теми).
Діагностика асциту
Похила тьмяність, характерна для асциту, з’являється лише при очеревинному випоті щонайменше 1,5 літра, але ультразвук може виявити його наявність вже в 100 мл [1] і може бути корисним для керування пункцією, коли асциту мало, або анатомія пацієнта не сприятливий. EASL пропонує класифікувати асцит на 3 ступені (таблиця 1), а рекомендації щодо лікування ґрунтуються на його чисельності, а не на його природній історії (перший спалах проти рецидиву).
| Клас1 | Дискретний асцит виявляється лише за допомогою ультразвуку | Ніякого лікування |
| Клас2 | Помірний асцит перекладається помірним і симетричним розтягуванням живота | Дезодорантна дієта та діуретики |
| 3 клас | Рясний асцит з вираженим розтягуванням живота | Пункція великого об’єму з подальшою безсольовою дієтою та діуретиками, якщо їх використання можливо |
Таблиця 1. Класи асциту
Ризик зараження асцитом підвищується, коли концентрація білка низька, менше 15 г/л, a fortiori менше 10 г/л [8].
Патофізіологія
Патофізіологічні концепції асциту значно еволюціонували за останні 20 років; у сучасній концепції [9] спланхнічною вазодилатацією, вторинною щодо внутрішньопечінкової блокади, є primum movens, відповідальний за зменшення ефективного об’єму артеріальної крові, що призводить до активації артеріальних та серцево-легеневих волорецепторів та активації судинно-звужувальних та утримуючих систем натрію (симпатична нервова система та ренін-ангіотензин-альдостеронова система), ці явища спрямовані на підтримку системного артеріального тиску, затримка гідронатрію локалізується в черевній порожнині портальною гіпертензією [10]. Чудові, вже давні експерименти Мортімера Леві [11,12], проте показали, що затримка натрію може передувати периферичній вазодилатації. Активація печінкових волорецепторів може бути першим сигналом, безпосередньо пов’язаним з пошкодженням печінки, що запускає каскад, що призводить до затримки натрію при цирозі [13].
Діагностика та лікування причинного захворювання
Тільки діагностика та лікування (як можна раніше) причинного захворювання та можливих прогресуючих спалахів можуть запобігти асциту та покращити прогноз життя; цей підхід завжди важливіший за симптоматичне лікування асциту.
Поява асциту має обговорювати, залежно від контексту, показання до трансплантації печінки.
Інвентар попередньої обробки
Він повинен проводитися методично і включає, крім проколу асциту, 5 основних моментів:
Симптоматичне лікування асциту
Принцип симптоматичного лікування асциту полягає в тому, щоб звести натрієвий баланс без надмірного посилення гемодинамічних та ниркових порушень, не намагаючись повністю усунути асцит, і враховуючи, що активація судинозвужувальних систем, що посилюються, неминуче зменшує нирковий кровотік, а також печінковий кровотік.
Протипоказані препарати [5]
При цирозі нестероїдні протизапальні препарати спричиняють затримку натрію, зниження функції нирок, гіпонатріємію та призводять до стійкості до діуретиків (коксиби можуть бути безпечнішими, але їх краще уникати [19]). Судинорозширювальні антигіпертензивні препарати можуть спричинити гемодинамічну та ниркову деградацію. Аміноглікозиди мають високий ризик нефротоксичності, і їх слід застосовувати лише тоді, коли вони незамінні. Застосування йодованих контрастних речовин має бути рідкісним та обережним, хоча немає жодних доказів їх підвищеної ниркової токсичності при компенсованому цирозі.
Слід уникати застосування гліціррізину (компонента солодки та пастису, що не містить алкоголю) (мінералокортикоїдна дія).
Дієта
Помірно дезодорована дієта (від 2 до 3 г/день) завжди необхідна для того, щоб зрівноважити баланс натрію, не вдаючись до занадто високих доз діуретиків. Десять - 22% пацієнтів мають спонтанний натрійурез під впливом дезодорантної дієти [10], і наявність спонтанного натрійурезу має сприятливе прогностичне значення. Таким чином, виживаність через 1 рік становила 70%, якщо натрійурез перевищував 10 мекв/день, і 30%, коли вона була нижчою (медіана виживання 28 проти 7 місяців) у серії із 75 пацієнтів з асцитом, де ці дві групи були чисельно рівними [20]. Слід уникати дієтичних солей, що містять калій. Обмеження рідини зазвичай не потрібно; це обговорюється лише тоді, коли натрій у сироватці крові становить 250 мг/л] або натрій у сироватці крові ≤ 130 мекв/л, порівняно норфлоксацин (400 мг/добу) та плацебо. Виживання через 3 місяці та 12 місяців було кращим при застосуванні норфлоксацину (94% проти 62% та 60% проти 48% відповідно), зменшився ризик асцитної інфекції (7% проти 61%), а також ризик гепаторенального синдрому (28 % проти 41%) [31].
В інших 2 рандомізованих дослідженнях, що включали лише пацієнтів, які ніколи не хворіли на асцит, єдиним критерієм включення був низькобілковий асцит (0,04), всі випадки смерті, за винятком одного, були пов’язані з сепсисом (6 проти 1) або ускладненнями печінки (7 проти 5).
У жодному з досліджень не було ускладнень, пов’язаних із фактичним відбором бактерій, стійких до норфлоксацину; що стосується грамнегативних бацил, вони, як правило, чутливі до цефалоспоринів 3-го покоління; коли він грампозитивний, це частіше стрептококи (включаючи ентерококи), ніж стафілококи.
Грижі
Частота пупкових гриж висока при асциті (від 3% у нормальних дорослих до 20% при асциті) і зростає із збільшенням кількості асциту (70% випадків при 3-му поштовху). Планове хірургічне лікування грижі слід проводити лише в тому випадку, якщо досягається повне зникнення асциту: за цих умов смертність дорівнює нулю, а захворюваність порядку 15%; хірургічне лікування не слід проводити, коли асцит зберігається, незважаючи на лікування, оскільки ризики смертності (5%) та захворюваності (30%) залишаються високими в літературі [34,35], але, безсумнівно, можуть бути зменшені комбінацією повного припинення періопераційного прийому натрію, досконалого тім'яного шва, місцевого ущільнення рубця, профілактичної антибіотикотерапії та затримки щонайменше на 15 днів до видалення перших шкірних точок.
Розриву грижі сприяють трофічні порушення шкірного покриву (ремені, тертя ґудзиком штанів). Лікування суперечливе (щоденні перев’язки, антибіотикотерапія та лікування асциту, або навпаки, екстрене відновлення, пов’язане з лікуванням асциту (смертність якого становить близько 15%); за відсутності контрольованого тесту, мої особисті переваги це за другу позицію.
Звуження грижі може бути спровоковано швидким усуненням асциту, і зазвичай його потрібно лікувати хірургічним шляхом.
Хілозний асцит
Хілозний асцит (містить більше 1,1 г/л тригліцеридів і більше сироватки) може бути спонтанним (1% випадків асциту через цироз) або після хірургічного втручання, що пошкоджує заочеревинну лімфатичну систему. Спонтанний, зазвичай пов’язаний з розривом лімфатичної брижі, він часто є тугоплавким і повинен розглядатися як такий.
Як висновок
Асцит сам по собі не дуже небезпечний, що не стосується лікування, яке застосовується до нього.
Для неускладненого першого спалаху асциту під час госпіталізації може бути запропонована наступна «програма»:
J1. клінічна, лабораторна, ультразвукова, рентгенологічна та дослідницька пункція асциту та, якщо асцит рясний та/або напружений, евакуація (з інфузією альбуміну, якщо пункція ≥ 5 літрів). Дієта без запаху. Програмування високої ендоскопії, УЗД серця. Норфлоксацин, якщо асцит білка 10 мекв/л, має високу сприятливу прогностичну цінність.
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія