Первинна та лікарняна допомога - Коротка інформація про розлади жовчного міхура та жовчовивідних шляхів
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2019.10114
Публікація: 04.09.2019
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2019; 19 (09): 278-281
Стефан Вавричка а, Регула Капаул нар
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Центр гастроентерології та гепатології AG, Цюріх; b Лікарі в Стернен-Ерлікон, Цюріх
Печінка виробляє 700–1300 мл жовчі щодня, яка відповідає за перетравлення жиру та виведення різних погано розчинних у воді речовин, таких як білірубін. Жовч зберігається в жовчному міхурі і потрапляє в дванадцятипалу кишку під час їжі. Найпоширеніші захворювання та лабораторні показники на практиці в цій тісно скоординованій системі розглядаються нижче.
Поліпи жовчного міхура
Поліпи жовчного міхура виявляються у 1,5–5% усіх пацієнтів при обстеженні органів черевної порожнини. У резектованих жовчних міхурах вони описуються у 13,8–26%. Вирішальним фактором при виявленні поліпів жовчного міхура є розмір. Як тільки поліп перевищує 1 см, керівні принципи S3 Німецького товариства гастроентерології, хвороб органів травлення та метаболізму (DGVS) рекомендують холецистектомію [1]. Дослідження показують, що ймовірність розвитку карциноми на 50% вища при одиночних поліпах ≥1 см [2].
Однак у більшості випадків поліпи жовчного міхура доброякісні, 60% з яких - поліпи холестерину (у випадку множинних поліпів холестерину жовчний міхур у патології називають «полуничним жовчним міхуром»). Поліпи жовчного міхура відрізняються від жовчнокам’яної хвороби тим, що вони не утворюють акустичної тіні, і коли пацієнт вправляється, він прилипає до стінки жовчного міхура.
Другою за поширеністю формою доброякісного утворення поліпів є аденоміоматоз, який спостерігається переважно у жінок і часто асоціюється з жовчнокам’яною хворобою. Досі незрозуміло, якою мірою аденоміматози сприяють злоякісному розвитку. Що стосується питання, чи слід рекомендувати холецистектомію, дані неясні.
Аденоми, навпаки, відносно рідкісні у 4%, але вони представляють потенційну небезпеку через послідовність аденоми карциноми (порівнянну з поліпами товстої кишки), тим більше, що аденома є найбільш поширеним злоякісним типом поліпа (табл. 1).
| Таблиця 1: Частота виникнення різних поліпів жовчного міхура [6]. | |
| Ст | частота |
| Доброякісні поліпи | |
| Поліпи холестерину | 60% |
| Аденоміоматоз | 25% |
| Запальні поліпи | 10% |
| Аденоми | 4% |
| Різні: лейоміоми, фіброми, ліпоми | 1% |
| Злоякісні поліпи | |
| Аденокарциноми | 80% |
| Різні: муцинозні цистаденоми, плоскоклітинний рак, аденоакантоми | 20% |
В принципі, якщо поліп знаходиться на відстані 1 см, застосовується вищезазначене показання до холецистектомії, і пацієнта слід холецистектомізувати незалежно від симптомів.
Екстрена холецистектомія показана, якщо пацієнти мають гострий холецистит: існує ризик перфорації та ризик серйозного утворення абсцесу. Якщо анамнез затримується на дні, терапія полягає головним чином у призначенні антибіотиків, перш ніж холецистектомія може бути виконана пізніше. Тим не менше, такі випадки слід направляти до хірургічного відділення невідкладної допомоги для уточнення.
Холедохолітіаз
Діагноз холедохолітіаз (камені в жовчних протоках) різний залежно від рівня ризику (рис. 1). Якщо значення функції печінки та розмір жовчної протоки є нормальними, подальших досліджень проводити не слід. Існує проміжний ризик, якщо пацієнт старше 55 років і є інші ускладнення, такі як збільшення жовчної протоки, підвищення рівня білірубіну або холецистолітіаз. Подальше уточнення за допомогою ендосонографічного ультразвукового дослідження (EUS) або магнітно-резонансної холангіопанкреатографії (MRCP) показано. Зокрема, у випадку мікролітіазу, обстеження EUS перевершує обстеження MRCP. Діагностика утруднена у разі періодичної непрохідності через мігруючі камені жовчних проток.
повноекранний Ілюстрація 1: Фактори ризику виникнення каменів у жовчних протоках у протоці гепатохоледоху. Пацієнтів можна розділити на три групи ризику: низький ризик, проміжний ризик або високий ризик утворення каменів у жовчних протоках. Ця класифікація базується на поєднанні клінічних та лабораторних показників. Таким чином можна визначити отриману терапію [10, 13].
Якщо підозра на каміння в жовчних протоках підтверджується, проводиться ЕРХП (ендоскопічна ретроградна холангіо-панкреатографія), яку слід проводити лише з огляду на можливі побічні ефекти, якщо ризик утворення каменів у жовчних протоках більше 50% або підозра на холангіт.
Холангіт - страшний наслідок холедохолітіазу. Холангіт може швидко стати небезпечним для життя, особливо для пацієнтів старшого віку. Тому ЕРХП першої лінії слід проводити пацієнтам із холангітом, з розширеною печінковою жовчовивідною протокою (DHC)> 6 мм, виявленням на УЗД живота жовчного каменю в DHC або зі збільшенням білірубіну> 4 мг/дл.
Первинний біліарний холангіт та первинний склерозуючий холангіт
Холестатичні гепатопатії включають первинний біліарний холангіт (PBC), яким страждають 80–90% жінок, та первинний склерозуючий холангіт (PSC), який становить 60–80% захворювань у чоловіків. Клінічна підозра на первинний біліарний холангіт існує при свербінні, хронічній втомі, гепатомегалії, а також при стеатореї та ксантелазмі. Критеріями серологічної діагностики є збільшення значень АР (лужної фосфатази) та збільшення значень АМА (антимітохондріальних антитіл) (АМА-М2> 1:40) більш ніж у півтора рази від норми. За необхідності біопсія печінки може виключити супутні захворювання, такі як аутоімунний гепатит та безалкогольний стеатогепатит. Через велику кількість можливих супутніх захворювань (табл. 2) слід активно шукати інші супутні захворювання.
| Таблиця 2: Супутні захворювання та можливі супутні захворювання у пацієнтів з первинним жовчним холангітом (ПХБ). | ||
| Аутоімунні захворювання | ||
| Синдром Шегрена | → Ксантелазма | |
| остеопороз | > 75% | |
| Канальцевий ацидоз нирок | 3 × ULN | Лужна фосфатаза> 1,5 ЗМН протягом> 6 місяців |
| Аутоантитіла | 80% pANCA (антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла), не є патогенетично значущими | Антимітохондріальні антитіла (AMA), AMA-M2> 1:40 |
| Біопсія печінки | індикація - Непримітна холангіограма та стійкі підозри на ПСК - виключення супутніх захворювань (аутоімунний гепатит, безалкогольний стеатогепатит) гістологія - цибулеві шкіроподібні стінки жовчовивідних шляхів | індикація - лужна фосфатаза або антимітохондріальні антитіла (АМА) не є показовими - виключення супутніх захворювань (аутоімунний гепатит, безалкогольний стеатогепатит) |
Підвищення показників печінки
повноекранний Малюнок 2: Інтерпретація лабораторних параметрів. повноекранний Малюнок 3: Уточнення підвищених показників холестазу [11, 14].
Кредити
Адреса для кореспонденції
Професор доктор мед. Стефан Вавричка
Центр гастроентерології та гепатології AG
Вулканплац 8
CH-8048 Цюріх
vavricka [at] zgh.ch
література
1 Lammert F, Neubrand MW, Bittner R, Feussner H, Greiner L, Hagenmüller F, et al. Настанови S3 щодо діагностики та лікування жовчнокам’яної хвороби. Німецьке товариство хвороб травлення та обміну речовин та Німецьке товариство хірургії травного тракту. Z гастроентерол. 2007 вересень; 45 (9): 971-1001.
2 Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Раки жовчного міхура: супутні захворювання, гістологічні типи, прогноз та профілактика. Eur J Гастроентерол Гепатол. 2014 травня; 26 (5): 562-9.
3 Wölnerhanssen B, Peterli R. Камені в жовчному міхурі - безсимптомно: холецистектомія! - репліка. Швейцарський медичний форум. 2005; 05 (28): 753-4.
4 Frey M, Criblez D. Холецистолітіаз. Швейцарський медичний форум. 2001; 01 (32): 805-9.
5 Portincasa P, Vacca M, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, van Erpecum KJ, van Berge-Henegouwen GP. Первинний склерозуючий холангіт: оновлення діагностики та терапії. Світ J Gastroenterol. 2005 7 січня; 11 (1): 7-16.
6 Laitio M. Гістогенез епітеліальних новоутворень жовчного міхура людини II Класифікація карциноми на основі морфологічних ознак. Pathol Res Pract. 1983 серпня; 178 (1): 57-66.
7 Weedon D, ed. Патологія жовчного міхура. Нью-Йорк, Нью-Йорк: видавництво Masson; 1984 рік.
8 Гершвін М.Є., Сельмі С, Ворман Х.Й., Голд Е.Б., Ватнік М., Утц Дж. Та ін. Фактори ризику та супутні захворювання при первинному біліарному цирозі: контрольоване дослідження на основі 1032 пацієнтів. Гепатологія. 2005 листопад; 42 (5): 1194-202.
9 Талволкар Я.А., Ліндор К.Д. Первинний біліарний цироз. Ланцет. 2003 5 липня; 362 (9377): 53-61.
10 Frossard JL, Spahr L. ERCP при жовчнокам’яному панкреатиті. N Engl J Med. 2014 15 травня; 370 (20): 1954-5.
11 Pratt DS, Kaplan MM. Оцінка патологічного ферменту печінки призводить до безсимптомних пацієнтів. N Engl J Med. 2000, 27 квітня; 342 (17): 1266-71.
12 Cho SR, Lim YA, Lee WG. Незвично висока лужна фосфатаза через кишкові ізоферменти у здорової дорослої людини. Clin Chem Lab Med.2005; 43 (11): 1274-5.
13 Лоу А.С., Кей CL. Неінвазивна конкуренція за ендоскопічне ультразвукове дослідження. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2005; 15 (1): 209-24, xi.
14 Чо СР, Лім Я, Лі РГ. Незвично висока лужна фосфатаза через кишкові ізоферменти у здорової дорослої людини. Clin Chem Lab Med.2005; 43 (11): 1274-5.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/