Первинна та лікарняна допомога - упередження Не в моїй практиці!
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01767
Публікація: 25 липня 2018 р
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (14): 250-253
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Служба медичної допомоги прем'єр-міністрам, Департамент медичної комунікації, прем'єр-менеджерам та терміновістю, HUG та тимчасовий тимчасовий комітет, Факультет медицини, Університет Женева
У сучасній медичній практиці професіонали стикаються з дуже великою кількістю пацієнтів. Для того, щоб мати можливість ефективно доглядати за цими пацієнтами, вони повинні набути транскультурних навичок на додаток до міцних клінічних навичок. Вони визначаються знаннями, спеціалістами та соціальними навичками та дозволяють їм пропонувати високоякісну медичну допомогу пацієнтам з різним соціально-культурним походженням [1]. У цій статті поглиблено обговорюється одна з цих транскультурних компетенцій: розпізнавання власної реакції на певних пацієнтів та їх вплив на лікування.
Справа віньєтка
48-річний пацієнт із рому з Косова, який має посвідчення особи F, має базові знання французької мови, одружений і є матір'ю п'яти дітей, скаржиться на дуже сильний біль у животі, який триває вже два тижні. Якщо початкове лікування інгібітором протонної помпи не вдалося, проводять гастроскопію, яка не виявляє жодних відхилень, за винятком легкого гастроезофагеального рефлюксу. Аналіз крові, УЗД черевної порожнини та обстеження стільця є нормальним явищем. Крім того, пацієнт страждає ожирінням з ІМТ 32 кг/м 2 та погано контрольованою гіпертензією (незважаючи на три антигіпертензивні препарати), із настанням гіпертонічної хвороби нирок як ускладненням. Пацієнтка голосно і показно вказує на свої скарги. Чоловік та старший син часто супроводжують її до робочих годин і наполегливо вимагають подальших обстежень.
Лікар, який веде справу, говорить із колегами про його труднощі. Повідомивши історію хвороби, він пояснює: «Загалом це типовий пацієнт рому. Я впевнений, що вона не приймає ліки і продовжує їсти занадто багато і занадто солоне. Мені навіть цікаво, наскільки вона перебільшує свої симптоми, щоб мати можливість залишитися у Швейцарії. Важко з пацієнтами з ожирінням, але ще гірше з ромами! ".
Визначення
Лікар, який лікує пацієнта, опинився у терапевтичному глухому кутку. Він висловлює узагальнення та інтерпретує поведінку свого пацієнта. Це упередження, стереотип чи дискримінація? Ці терміни визначені в таблиці 1.
| Таблиця 1: Визначення термінів стереотип, упередження та дискримінація [2, 3]. | |
| Стереотип | Категоризація щодо імовірно типових характеристик членів групи. Ця категорізація часто є загальною та колективною. |
| упередження | Позитивне чи негативне ставлення до членів групи. Зазвичай базується на одному або декількох стереотипах. Судити про людину чи групу, не маючи попередньо достатньої інформації. |
| Дискримінація | Нерівне ставлення до членів групи щодо решти населення через певні критерії чи особливі характеристики цієї групи. Може бути позитивним чи негативним, прямим або непрямим, індивідуальним чи систематичним чи навіть інституційним. |
Категоризація - це універсальне і автоматичне явище, яке служить зменшенню складності навколишнього середовища та зробить його зрозумілим. Поділ на соціальні категорії дозволяє структурувати наявну інформацію, щоб зробити її зрозумілою та корисною. Щоб він міг підтримувати свою систему категорій, кожна людина несвідомо перебільшує різницю між категоріями та мінімізує різницю всередині категорій. Ці когнітивні спрощення мають сенс, але вони стають проблемою, коли заважають дослідженню особистого походження пацієнта або розгляду необхідних заходів. Тиск у часі та пізнавальна складність завдань сприяють зверненню до стереотипів; тому в певних клінічних ситуаціях (наприклад, у надзвичайних ситуаціях або перевантаженнях) існує більший ризик щодо цього.
Дискримінація та її наслідки для здоров’я
Дискримінація або нерівне ставлення до певних пацієнтів або груп пацієнтів може бути пов'язана з однією або кількома їх характеристиками, такими як вік, стать, соціальне та економічне становище, релігія чи зовнішній вигляд, а також з такими факторами здоров'я, як діагноз або інвалідність [8-й]. Дискримінація може мати місце на міжособистісному рівні, але вона може мати місце і в установах, оскільки вони узгоджують свою політику з потребами більшості, а отже, особливі потреби меншості не враховуються [9]. Прикладами інституційної дискримінації в галузі охорони здоров’я є відсутність належних ресурсів для медичного перекладу та перекладу для пацієнтів з іноземними мовами та відсутність відповідного обладнання для пацієнтів із вадами зору.
Явище дискримінації меншин у галузі охорони здоров’я добре задокументовано, наприклад, у США, де люди різного кольору шкіри та етнічних меншин стикаються з нижчою якістю медичного обслуговування та мають вищі показники захворюваності та смертності. Пояснення цитувало як незалежний фактор "раси", так і той факт, що дискримінація є соціальним стресовим фактором, що впливає на психічне та фізичне здоров'я через
1) негативні емоції, які викликає дискримінація та які негативно впливають на здоров’я,
2) реакційна поведінка (вживання наркотиків та зловживання наркотиками) та
3) прямий вплив стресу на нейроендокринну та вегетативну системи, а також імунну систему.
Наслідки дискримінації - через наслідки стресу - задокументовані, наприклад, при цукровому діабеті, гіпертонії та серцево-судинних захворюваннях, раку молочної залози та міомі матки, а також щодо втоми, сну та статевих функцій [11]. За даними швейцарського дослідження, 11% пацієнтів відчувають дискримінацію з певних причин під час перебування в лікарні, включаючи діагноз [8].
Неявні асоціації та судження пацієнта
Загалом, медичні працівники навмисно не дискримінують пацієнтів. Догляд за усіма пацієнтами без розбору є частиною нашого професійного духу. На запитання лише декілька лікарів заявили, що надають перевагу тій чи іншій групі пацієнтів. Тим не менше, вони, схоже, розвивають неявні асоціації, про які вони не знають, які передаються в межах їхньої культурної та соціальної форми і які важко змінити [12]. Неявні асоціації можна виміряти за допомогою стандартизованого тесту (www.implicit.harvard.edu) і, схоже, впливають на рішення щодо лікування [13]. Література свідчить, що неявні асоціації в клінічній практиці мають незначні, але суттєві наслідки для діагностики, прийняття рішень щодо лікування та догляду за пацієнтами [14].
З огляду на занепокоєння та переживання пацієнта, лікарі, як правило, негайно оцінюють, чи відповідають бажання пацієнта, обґрунтовані симптоми та чи відповідає модель пацієнта їхній. Тих пацієнтів, які відхиляються від певної норми, не визнають ефективності медичних заходів або викликають розлад, також можна судити негативно [15]. В оглядовій статті Хілл [16] аналізує різні аспекти морального судження медичного працівника щодо пацієнта і показує, що негативні оцінки, як видається, зумовлені поведінкою пацієнта, яка відхиляється від певних соціальних конвенцій більшості.
Як ми можемо змінити нашу категоризацію?
Категоризація - це один із механізмів, завдяки якому ми робимо наше середовище та досвід зрозумілими. Як ми можемо уникнути категоризації, яка негативно впливає на якість нашої допомоги?
Крім того, слід збирати детальну та особисту інформацію про пацієнта, щоб адаптувати наші знання та упередження, тобто індивідуалізувати, а не класифікувати. Розуміння мотивації пацієнта та особливого досвіду дозволяє медичному працівнику відновити її емпатію та заважає їй асоціювати індивідуальну поведінку з групою, до якої належить пацієнт [22].
Крім того, подальші заходи можуть допомогти уникнути нерівноправного ставлення до меншин у системі охорони здоров’я: систематичне включення меншин до науково-дослідних проектів, чітка декларація клінік та установ про рівне лікування всіх пацієнтів [23], врахування потреб меншин у політиці охорони здоров’я та забезпечення представництва меншин у штаті медичної організації [24].
обговорення
| Таблиця 2: Транскультурні ключові компетенції у наданні допомоги пацієнтам з різними проблемами або тим, хто перебуває в нестабільній ситуації. |
| Знання епідеміології певних груп населення. |
| Стратегії подолання мовних бар’єрів. |
| Розгляд навичок читання на теми охорони здоров’я. |
| Інструменти для дослідження соціального та культурного походження пацієнта та його родичів. |
| Інструменти для дослідження вірувань пацієнтів та медичних практик. |
| Обговорення лікування з урахуванням різних моделей. |
| Розуміння власної реакції на певних пацієнтів та їх впливу на лікування. |
На практиці
- Визнати тих пацієнтів, які викликають негативні емоції.
- Ніколи не ігноруйте небезпеку узагальнень.
- Завжди пам’ятайте про власне членство у групі та пов’язані з ним привілеї.
- Розглядайте кожну клінічну зустріч як можливість досягти мети рівного лікування.
- Індивідуалізуйте пацієнта, щоб уникнути категоризації: Зберіть більше інформації, що стосується пацієнта та його клінічної ситуації.
Примітка
Більш обширна версія цієї статті подана в главі спільної роботи «Vulnérabilités, équité et santé» під керівництвом П. Боденмана, Ю. Джексона та Х. Вольфа у співпраці з Ф. Ву, Медецином та Гігієном 2018 (в Французька мова).
Кредити
Адреса для кореспонденції
Лікар. мед. Магістр Меліса Домініка Дао
Приєднаний до Медецину, Служба медичного обслуговування прем'єр-міністра
Департамент комунікативної медицини, прем'єр-міністр охорони здоров'я та терміновості
HUG et chargée d’enseignement
Факультет медициниUniversité de Genève
CH-1205 Женева
Меліса.Домінування [at] hcuge.ch
література
1 Althaus F, Hudelson P, Domenig D, Green AR, Bodenmann P. Competences cliniques transcultureles et partique médicale: quels besoins, quels outils, quel impact? Форум Medical Suisse. 2010; 10 (5): 79-83.
2 Légal J-B, Delouvée S. Стереотипи, попередники та дискримінація: Dunod, 2015.
3 Gergen K, Gergen M, Jutras S. Psychologie sociale: Vigot, 1992.
4 Akhavan S, Karlsen S. Пояснення практикуючих та клієнтів щодо розбіжностей у застосуванні медичної допомоги між групами мігрантів та немігрантів у Швеції: якісне дослідження. J Immigr Minor Health. 2013; 15 (1): 188-97.
5 Lamkaddem M, Essink-Bot ML, Deville W, Foets M, Stronks K. Сприймається дискримінація за межами медичних закладів та використання медичних послуг пацієнтів ВП Туреччини та Марокко в Нідерландах. Eur J Охорона здоров'я. 2012; 22 (4): 473-8.
6 Marcus U, Hickson F, Weatherburn P, Furegato M, Breveglieri M, Berg RC, et al. Антиретровірусна терапія та причини відмови від неї серед чоловіків, що мають статеві стосунки з чоловіками (МСМ) - результати Європейського опитування ЧСЧ щодо Інтернету (EMIS). PLoS One 2015; 10 (3): e0121047.
7 Phelan SM, Burgess DJ, Yeazel MW, Hellerstedt WL, Griffin JM, van Ryn M. Вплив упередженості та стигматизації ваги на якість медичної допомоги та результати для пацієнтів із ожирінням. Obes Rev. 2015; 16 (4): 319-26.
8 Hudelson P, Kolly V, Perneger T. Сприйняття пацієнтами дискримінації під час госпіталізації. Очікуйте здоров'я. 2010; 13 (1): 24-32.
9 Бхопал РС. Расизм у сфері охорони здоров’я та охорони здоров’я в Європі: реальність чи міраж? Eur J Охорона здоров'я. 2007; 17 (3): 238-41.
10 Williams DR, Neighbours HW, Jackson JS. Расова/етнічна дискримінація та здоров'я: результати громадських досліджень. Am J Громадське здоров’я. 2003; 93 (2): 200-8.
11 Вільямс Д-р, Мохаммед С.А. Дискримінація та расові відмінності у стані здоров'я: докази та необхідні дослідження. J Behav Med.2009; 32 (1): 20-47.
12 Kawakami K, Dovidio JF, Moll J, Hermsen S, Russin A. Просто скажіть «ні» (стереотипізації): наслідки тренування у запереченні стереотипних асоціацій на активацію стереотипу. J Pers Soc Psychol.2000; 78 (5): 871-88.
13 Green AR, Carney DR, Pallin DJ, Ngo LH, Raymond KL, Iezzoni LI та ін. Неявна упередженість серед лікарів та її прогнозування рішень щодо тромболізу для чорно-білих пацієнтів. J Gen Intern Med.2007; 22 (9): 1231-8.
14 FitzGerald C, Hurst S. Неявне упередження у медичних працівниках: систематичний огляд. BMC Med Ethics. 2017; 18 (1): 19.
15 травня C, Allison G, Chapple A, Chew-Graham C, Dixon C, Gask L, et al. Сформулювання стосунків між лікарем та пацієнтом при хронічних захворюваннях: порівняльне дослідження даних лікарів загальної практики. Sociol Health Illn. 2004; 26 (2): 135-58.
16 Гірка ТЕ. Як клініцисти роблять (або уникають) моральні судження пацієнтів: наслідки доказів для стосунків та досліджень. Philos Ethics Humanit Med.2010; 5: 11.
17 Харріс Л.Т., Фіске СТ. Дегуманізація найнижчого з найнижчих: нейровізуалізація реакцій на крайні позагрупові групи. Psychol Sci. 2006; 17 (10): 847-53.
18 Wheeler ME, Fiske ST. Контроль за расовими упередженнями: соціально-когнітивні цілі впливають на активність мигдалини та стереотипу. Psychol Sci. 2005; 16 (1): 56-63.
19 Stone J, Moskowitz GB. Несвідоме упередження у прийнятті медичних рішень: що можна зробити, щоб його зменшити? Med Educ. 2011; 45 (8): 768-76.
20 White AA, 3rd, Logghe HJ, Goodenough DA, Barnes LL, Hallward A, Allen IM, et al. Самосвідомість та культурна самобутність як спроба зменшити упередження в медицині. J Расові етнічні відмінності у здоров’ї. 2018; 5 (1): 34-49.
21 Holm AL, Rowe Gorosh M, Brady M, White-Perkins D. Визнання привілеїв та упередженості: інтерактивна вправа для розширення особистої обізнаності медичних працівників. Acad Med. 2017; 92 (3): 360-4.
22 Burgess D, van Ryn M, Dovidio J, Saha S. Зменшення расової упередженості серед медичних працівників: уроки із соціально-когнітивної психології. J Gen Intern Med.2007; 22 (6): 882-7.
23 Федеральне управління охорони здоров'я (FOPH). www.hospitals4equity.ch, 2017.
24 Mansh M, Garcia G, Lunn MR. Від пацієнтів до постачальників: зміна культури в медицині на сексуальні та гендерні меншини. Acad Med.2015; 90 (5): 574-80.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/