Первинний гіперпаратиреоз через аденому паращитовидної залози у собаки; CHVSM
Д-р Тіаре ДЕЛОН (CHV Сен-Мартен), д-р Дж. РЕМІ (Ветеринарна клініка Етангів, Вільяр-ле-Домб), д-р Фабріс БЕРНАР (CHV Сен-Мартен)
Історія
5,5-річна собака англійського сеттера представлена для дослідження поліурополідипсичного синдрому (PuPd), який розвивався протягом 1 місяця. У тварини немає інших симптомів та історії хвороби.
Медичний огляд
Під час клінічного обстеження, особливо при пальцевому ректальному дослідженні, не виявлено відхилень. Аналіз сечі без відхилень, питома вага - 1,020. Єдиною патологією, виявленою під час біохімічної та гематологічної обробки, є постійне збільшення загального вмісту кальцію в сироватці крові (2 вимірювання, зроблені з інтервалом у 1 тиждень). Вимірювання іонізованого кальцію підтверджує гіперкальціємію при 1,83 ммоль/л (VU = 1,25-1,5).
Діагностичні гіпотези
Виходячи з історії та біохімічних даних, неопластичне або паранеопластичне явище виявляється найбільш вірогідною гіпотезою. Гіпокортицизм, гранулематозна хвороба або інтоксикація менш вірогідні. Ниркова недостатність визначалася аналізом сечі та біохімічним дослідженням.
Диференціальна діагностика гіперкальціємії та додаткові обстеження, рекомендовані для собак
Додаткові тести
УЗД черевної порожнини та рентген грудної клітки не виявляють жодних відхилень. Аналіз на паратиреоїдний гормон (ПТГ) виявляє дещо вище норми (209 пг/мл, ВУ
Ультразвукове дослідження шийного відділу виявляє непомітне потовщення правої черепної паращитовидної залози, пов’язане з чіткою асиметрією правого та лівого паращитовидних залоз, що дозволяє припустити наявність краніального паратиреоїдного вузлика праворуч.
Ультразвукові зображення двох черепних паращитовидних залоз. Чітка асиметрія між правою черепною залозою та лівою черепною залозою.
Томоденситометрична оцінка шийки матки та грудної клітки не виявляє жодних метастазів
ДІАГНОСТИКА
Первинний гіперпаратиреоз внаслідок ймовірної пухлини правого черепного паратиреоя.
Хірургічне лікування
Виконується вентральний шийний підхід з центром приблизно 5 см каудально до гортані. Правий черепний паращитовидний залоза ідентифікується і при пальпації виявляється вузлик.
Інтраопераційний погляд. Права черепна паращитовидна залоза (білий трикутник) має вузлик (помаранчева стрілка). Щитовидна залоза (чорна стрілка) та черепна та каудальна щитовидної артерії (біла зірка) можна ідентифікувати.
Паращитовидну залозу вирізують, роблячи відступ 1 мм на правій щитовидній залозі.
Вигляд після висічення правої черепної паращитовидної залози.
Слідували
Іонізований кальцій, виміряний через 48 годин після операції, відповідає нормам (1,37 ммоль/л). Здійснення щоденної кальцемії протягом 5 днів рекомендує і здійснює ветеринарний власник собаки. Значення знаходяться в межах норми виду.
Післяопераційний період проходить без відхилень від норми. Собака залишається госпіталізованою протягом 48 годин. Строгий відпочинок з мінімальними зусиллями вводиться вдома протягом двох тижнів. Гістологічний аналіз завершується аденомою паращитовидної залози.
Через два роки після операції собака у відмінному загальному стані і не має рецидивів.
ОБГОВОРЕННЯ
Цей клінічний випадок ілюструє діагностику та лікування первинного гіперпаратиреозу на тлі паратиреоїдної аденоми. Його довгостроковий прогноз чудовий після хірургічного лікування.
Паратиреоїдна аденома є найпоширенішою причиною первинного гіперпаратиреозу (присутній у 75-85% випадків залежно від дослідження). Рідше гіперплазія або поодинока карцинома можуть бути відповідальними [1,2].
Хоча пухлини паращитовидної залози зазвичай з’являються у собак середнього та похилого віку (середній вік 11 років) [1], задіяній тут собаці було лише 5,5 років. Тому не слід виключати цю хворобу на основі віку тварини.
У нашому випадку наявність поліурії-полідипсії, зазначене власником, дозволило нам керувати діагностикою. Однак у понад третині випадків власники не помічають жодних симптомів [3]. При наявності клінічних ознак часто бувають грубими і неспецифічними. Вони обумовлені наслідками гіперкальціємії, що виникає в результаті надмірної продукції ПТГ, і в основному включають сечові прояви (PuPd, інфекція сечовивідних шляхів та сечокам’яна хвороба). Рідше виявляються нервово-м’язові (м’язова слабкість) та травні (дизорексія, втрата ваги) [3].
У контексті оцінки PuPd, після виключення найбільш часто зустрічаються причин (цукровий діабет, печінкова або ниркова недостатність, урогенітальна інфекція, гіперкортицизм), визначення вмісту кальцію в сироватці крові та рівня ПТГ дозволяє уточнити діагноз.
Рівень іонізованого кальцію підвищений у 91% випадків первинного гіперпаратиреозу, як у нашої собаки [4]. Тому звичайні значення іонізованого кальцію не виключають первинного гіперпаратиреозу.
Фосфоремія є нормальною до зниженої при первинному гіперпаратиреозі.
Синтез ПТГ паращитовидними залозами регулюється плазмовою концентрацією іонізованого кальцію. У нормальної собаки зниження рівня кальцію в сироватці крові спричинює збільшення секреції ПТГ (гіперкальціємічного гормону). Збільшення циркулюючого ПТГ спричинює збільшення кальцію в сироватці крові. І навпаки, якщо кальцій у сироватці крові підвищується, це є причиною негативного зворотного зв’язку та пригнічення секреції ПТГ. При первинному гіперпаратиреозі паратиреоїд більше не реагує на негативні відгуки. Тоді значення ПТГ є нормальним і підвищеним, незважаючи на стійку гіперкальціємію.
При злоякісній гіперкальціємії внаслідок непаратиреоїдного неопластичного процесу рівень ПТГ є нормальним і низьким, оскільки гіперкальціємія обумовлена секрецією пов’язаного з гормоном паратиреоїду білка (PTHrP). При нормальному PTH, якщо PTHrP підвищений, це виключає гіпотезу про паратиреоїдний вузлик.
Як і у представленому випадку, медична візуалізація є важливою для визначення відхилень в одній або декількох паращитовидних залозах. УЗД шийного відділу - одне з найкращих засобів діагностики; це дозволяє точно визначати паратиреоїдну масу в 93% випадків, коли обстеження проводиться досвідченим візуалістом [1].
В даний час хірургічне висічення вважається вибором лікування із успішністю 94-100% [5,6]. Як і у нашої собаки, паратиреоїдні аденоми рідко метастазують, а висічення найчастіше лікує. Можливо, буде потрібно видалити частину щитовидної залози, щоб забезпечити здорові поля. Рідко деякі утворення паращитовидної залози можуть бути не виявлені за допомогою УЗД шийки матки, тому важливо ретельно обстежити кожну паращитовидну залозу під час операції.
Нещодавно розроблені методи ультразвукового введення через шкіру вимагають загальної анестезії та досвідченого маніпулятора. Одним з головних недоліків є те, що цим методом неможливо провести гістологічний діагноз аномальної тканини.
У нашому випадку післяопераційних ускладнень не спостерігалося. Однак транзиторна гіпокальціємія може виникнути після хірургічного втручання і може призвести до летального результату. Ця післяопераційна гіпокальціємія є вторинною щодо атрофії нормальних паращитовидних залоз, що розвивається при первинному гіперпаратиреозі. Введення кальцитріолу у більшості випадків вирішує гіпокальціємію [3].
Профілактичне введення кальцитріолу не рекомендується через ризик передозування вітаміну D, що може призвести до гіперкальціємії та гіперфосфатемії з мінералізацією м’яких тканин та призвести до гострого ураження нирок [3].
Висновок
Рідкісний стан, первинний гіперпаратиреоз найчастіше є вторинним щодо паратиреоїдної аденоми. Діагноз встановлюється шляхом поєднання додаткових обстежень відповідно до суворого підходу. Як свідчить цей клінічний випадок, хірургічне лікування пов’язане з чудовим прогнозом. Відповідні післяопераційні межі спостереження та лікування ускладнень.