Підхід до гіпертонії у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок
Гіпертонічний підхід у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок
Вперше опубліковано: 20 жовтня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/МЕД.125.5.2018.2004
Анотація
У більшості хворих на хронічну хворобу нирок (ХБН) спостерігається гіпертонія, і ХХН характеризується високим і дуже високим рівнем серцево-судинних захворювань. Гіпертонія є важливим фактором серцево-судинного ризику, і її лікування запобігає серйозним серцево-судинним подіям і знижує смертність від усіх причин, особливо серцево-судинну. Тому антигіпертензивна терапія є частиною лікування хронічних захворювань нирок. Ефективний контроль артеріального тиску знижує не тільки ризик серцево-судинних подій із летальним та не фатальним наслідком, але також знижує швидкість прогресування ниркової недостатності. Цільові значення лінії крові не визначені остаточно, але більшість рекомендацій рекомендують знижувати систолічний артеріальний тиск до значень нижче 140-130 мм рт.ст., залежно від наявності протеїнурії. Потрібні додаткові дослідження для встановлення цільового показника артеріального тиску (АТ), особливо для пацієнтів із ШКФ нижче 45 мл/хв./1,73 м2, де користь занадто агресивного АТ може переважати ризик прогресування до ниркової недостатності. Більшість пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок потребують терапії двома або трьома терапевтичними засобами, найбільш часто використовуваними препаратами є інгібітори АПФ/АРБ (за наявності непереносимості інгібіторів АПФ), блокаторами кальцієвих каналів та діуретиками.
Резюме
Хронічна хвороба визначається як наявність порушеної функції нирок або ниркової структури протягом періоду принаймні три місяці, що вимагає зменшення eRFG 2 щонайменше у двох визначеннях, проведених з інтервалом у 90 днів (з наявністю маркерів порушення функції нирок: альбумінурія, ниркова гематурія, електролітні порушення, гістологічні або структурні ниркові зміни, виявлені імагістично, анамнез трансплантації нирки). Хронічна хвороба нирок є фактором серцево-судинного ризику, а високий кров'яний тиск, в свою чергу, не лікується, посилює прогресування захворювання нирок, прискорюючи прогресування до ниркової недостатності.
У пацієнтів з хронічною хворобою нирок, крім традиційних факторів ризику, є нетрадиційні фактори ризику (табл. 1), які сприяють, з одного боку, підвищеному ризику серйозних летальних або нелетальних серцево-судинних подій, а також прогресуванню порушеної функції. нирка.
Оцінка серцево-судинного ризику у пацієнтів з ХХН недооцінюється оцінками, які ми використовуємо у інших пацієнтів; тому всі рекомендації вважають, що пацієнти з BCR на стадії 3-5 (MER 2) мають високий та дуже високий ризик (AI) (2). Високий кров'яний тиск, у свою чергу, є фактором прогресування захворювання нирок, і виявлення субклінічних або клінічних визначень органів ставить пацієнта до високого або дуже високого ризику (Таблиця 2)
Таблиця 3. Профілі артеріального тиску, виявлені у пацієнтів із хронічним ураженням нирок
Догляд за гіпертоніками з хронічними захворюваннями нирок включає спільну роботу, сімейних лікарів, кардіологів, нефрологів, урологів, діабетологів, які співпрацюють у терапевтичних та моніторингових протоколах. План лікування включає встановлення стадії захворювання нирок, класифікацію рівня гіпертонії та типу гіпертонії, встановлення серцево-судинного ризику, а також ризику прогресування захворювання нирок. Лікування стосується як гіпертонії, так і захворювань нирок, уповільнюючи прогресування порушеної функції нирок, що досягається завдяки адекватному контролю артеріального тиску та інших факторів ризику.
Досягнення цілей вимагає гігієнічного та медикаментозного лікування.
а) Немедикаментозне лікування
Втрата ваги та низькокалорійна дієта рекомендуються людям із ожирінням або надмірною вагою, при цьому зниження та підтримка ІМТ становить від 18,5 до 24,9 кг/м 2, а окружність живота ≤102 см у чоловіків та ≤88 см у жінок. Втрата ваги, навпаки, знижує АТ, але в той же час існують спостережні дослідження, які показали, що підтримка ІМТ у межах, особливо на стадіях G1-G2, благотворно впливає на протеїнурію та визначає довгостроковий прогноз. надовго краще захворювання нирок (5). Рекомендованої дієти для схуднення досягти не завжди дуже просто, оскільки споживання білка не повинно перевищувати 1,3 г/кг/добу; також, якщо пацієнт страждає на діабет, дієта також повинна бути гіпоглікемічною, а ліпіди не можна вводити в надлишку, оскільки це може спричинити дисліпідемічні зміни, збільшуючи серцево-судинний ризик. З іншого боку, на запущених стадіях (G5 та діаліз) надмірне зниження ваги не рекомендується, оскільки на цих стадіях, згідно з “парадоксом ваги”, більша вага може мати захисний ефект.
Рекомендації рекомендують помірне обмеження споживання білка (0,8 г/кг/день) для дорослих з діабетом або без нього та СКФ 2. На стадіях G1, G2 та G3 допускається індивідуальне споживання білка, але не більше 1,3 г/кг/добу. Суворі обмеження білка більше не рекомендуються (
Існують спостережні дослідження, які показали, що вегетаріанська дієта матиме захисний ефект на функцію нирок як у первинній, так і у вторинній профілактиці та буде пов'язана з меншим ризиком смертності від усіх причин у хворих на ХХН (10) . Переваги вегетаріанської дієти при захворюваннях нирок також з’являються через те, що біодоступність фосфатів у рослинних білках знижується. Вегетаріанці також мають високу периферичну чутливість до інсуліну та низький рівень глюкози в крові та ендогенну продукцію глюкози (11). Однак, коли вегетаріанська дієта пов'язана з низьким вмістом білка та низьким споживанням енергії, можуть виникнути негативні наслідки. У пацієнтів з BCR необхідне достатнє споживання білка та енергії, щоб уникнути білково-калорійного недоїдання, особливо на запущених стадіях. Тому пацієнтам із BCR необхідно користуватися регулярним спеціалізованим моніторингом харчування та чіткими дієтичними показаннями (12). .
Зниження споживання солі показано для всіх пацієнтів з гіпертонічною хворобою, але у пацієнтів з нирковою недостатністю показано зменшення споживання солі нижче 2 г Na +/день (5 г NaCl/день), оскільки споживання солі, крім збільшення АТ, може також спричинити порушення функції нирок. Вживання алкоголю рекомендується зменшувати до 14 одиниць на тиждень для чоловіків і до 8 одиниць на тиждень для жінок (для простоти одиниця алкоголю визначається як еквівалент 125 мл вина або 250 мл пива).
Кинути палити показано у всіх випадках, зменшуючи серцево-судинний ризик та уповільнюючи прогресування функції нирок; необхідно підтримувати та консультувати пацієнтів, заохочувати їх, надавати мотиваційну підтримку, іноді вдаватися до ліків (замінники нікотину, бупропіон, вареніклін, що застосовуються у низьких дозах у разі ниркової недостатності).
Заохочуючі аеробні вправи, 30-60 хвилин на день мінімум 3-5 днів на тиждень, корисні як для зменшення серцево-судинного ризику, так і для зниження АТ, а також для розвитку пошкодження нирок, є деякі спостережні дослідження, які показали, що сидячі люди з хронічні захворювання нирок на 5 стадії мають вищий ризик смерті, ніж активні люди (13) .
б) Медикаментозна терапія
Антагоністи альдостерону (спіронолактон, еплеренон) мають обмежені показання у пацієнтів із порушеннями функції нирок через високий ризик гіперкаліємії; однак дослідження показали, що додавання антиальдостерону до терапії було б корисним для зменшення альбумінурії (9). Однак, коли MER опускається нижче 30 мл/хв./1,73 м 2, у настановах рекомендується уникати антиальдостерону, а також тіазидних діуретиків (гідрохлоротіазид, індапамід) та петльових діуретиків (фуросемід). Уникнення асоціації антагоніста альдостерону з інгібітором RAAS через ризик надмірного зниження функції нирок та гіперкаліємії (3) .
Тіазиди та тіазидоподібні діуретики (кращі за рекомендацією NICE) використовуються як додаткові ліки у пацієнтів з гіпертонічною хворобою з МЕВ> 30 мл/хв/1,73 м 2; вони зменшують затримку води та солі, але також надають прямий та непрямий судинорозширювальний ефект (5). Коли RFG опускається нижче 30 мл/хв/1,73 м 2, показано застосування петльових діуретиків (фуросеміду), зазначаючи, що вони є більш ефективними, особливо в короткий термін, і що для досягнення необхідні іноді збільшені дози діуретиків (наприклад, при застійній серцевій недостатності можуть знадобитися високі дози діуретиків для зменшення периферичної або легеневої застійної ситуації). Комбінація петльових діуретиків та тіазидних діуретиків рекомендується при великому позаклітинному обсязі, коли спостерігається периферична закладеність (наприклад, серцева недостатність). Рекомендується застосовувати діуретики для контролю артеріального тиску, ваги, іонограми (сироватковий калій) та функції нирок (креатинін, MER). Комбінація тіазидних та антиандостеронових діуретиків показана у разі гіпокаліємії під контролем іонограми сироватки крові.
Блокатори кальцієвих каналів (ОЦК) відіграють корисну роль у зниженні артеріального тиску. Асоціація ОЦК з інгібіторами АПФ/БРА має наслідком зменшення побічних реакцій блокаторів кальцію (малеолярний набряк) внаслідок розширення прекапілярних артеріол, що, таким чином, переноситься краще. ОЦК дигідропіридину переважно блокують аферентні артеріоли та підвищують внутрішньогломерулярний тиск та виведення альбуміну; тому вони не показані пацієнтам з альбумінурією, не пов'язаними з інгібіторами АПФ/АРБ, які мають переважно судинорозширювальну дію на еферентні артеріоли (5). Блокатори кальцієвих каналів не накопичуються у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок, за винятком нікардипіну та німодипіну, яких слід уникати. Недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, що застосовуються при наявності надшлуночкових тахіаритмій, не рекомендується поєднувати з бета-адреноблокаторами через кумулятивний негативний інотропний ефект.
Бета-адреноблокатори (ВВ) не вважаються гіпотензивними препаратами першого ряду у пацієнта з гіпертонічною хворобою із хронічною хворобою нирок, але вони будуть категорично показані, коли асоційована патологія потребує бета-блокаторів (серцева недостатність, коронарні синдроми). Можуть застосовуватися карведилол, небіволол, метопролол сукцинат у невідкоригованих дозах; коли РФГ опускається нижче 30 мл/хв/1,73 м 2, може знадобитися зменшення дози. Бісопрол та атенолол (гідрофільні) можуть накопичуватися у вигляді активних метаболітів у пацієнтів з нирками та можуть спричиняти брадиаритмії, тому їх рекомендується уникати при зменшенні клубочкового фільтрату.
Блокатори альфа-1 (празозин, доксазозин, теразозин) зазвичай не застосовуються як антигіпертензивні засоби, оскільки вони зазвичай асоціюються з ортостатичною гіпотензією, однак вони можуть розглядатися у чоловіків із доброякісною симптоматичною гіпертрофією передміхурової залози за їх сприятливий вплив на симптоми. лист; Слід зазначити, що дози не потребують коригування зі ступенем порушення функції нирок.
Альфа-адренергічні центральні агоністи розглядаються як ад'юванти, особливо у випадку резистентної гіпертензії, їх ефект полягає у периферичній вазодилатації. Метилдопа та клонідин зазвичай не потребують зменшення дози у пацієнтів з помірною нирковою недостатністю; Якщо RGF 2 збільшується, інтервал між введеннями збільшується до 8-12 годин, залежно від значення RFG. Моксонідин в основному виводиться нирками і вимагає зменшення дози наполовину. Рилменідин можна вводити до RFG 15 мл/хв/1,73 м 2, після чого він протипоказаний (2) .
Стратегія лікування гіпертонії при хронічних захворюваннях нирок (визначена як ШКФ 2 із протеїнурією або без неї), рекомендована чинними рекомендаціями, представлена в таблиці 4.
На додаток до зниження АТ, досягнення бажаних цілей та зменшення альбумінурії, пацієнту з гіпертонічною хворобою із хронічними захворюваннями нирок рекомендується лікувати всі пов'язані з цим фактори ризику: дисліпідемію, діабет, гіперурикемію. Оскільки пацієнт із захворюваннями нирок характеризується інтенсивним атерогенним ліпідним профілем та дуже високим серцево-судинним ризиком, показники холестерину ЛПНЩ нижчі за 70 мг/дл або холестерин ЛПНЩ нижчий більш ніж на 50% від базового рівня, цілей, яких можна досягти за допомогою статинів. (бажано мінімальний рівень виведення нирок із статинів: аторвастатин, флувастатин, пітавастатин), поєднаний чи ні з езетимібом 10 мг/добу. Слід уникати застосування фенофібрату у пацієнтів із зниженим MER. Антитромбоцити (аспірин) застосовуватимуть пацієнтам із хронічними захворюваннями нирок як вторинну профілактику, не доводячи його сприятливий ефект при первинній профілактиці (ризик кровотечі перевищує корисний ефект). У хворих на цукровий діабет показаний хороший контроль рівня глюкози в крові та підтримка рівня HbA1c 2, після чого дози слід коригувати та проводити всю антидіабетичну терапію.
На закінчення слід сказати, що пацієнт з гіпертонічною хворобою із хронічними захворюваннями нирок - це пацієнт із високим і дуже високим серцево-судинним ризиком, із підвищеним рівнем серйозних серцево-судинних подій, але також із підвищеним ризиком прогресування погіршення функції нирок. Високий кров'яний тиск є однією з основних причин хронічних захворювань нирок або може бути вторинним щодо ренопаренхіматозних або реноваскулярних пошкоджень. Тому необхідно контролювати клінічні та параклінічні параметри та лікувати гіпертонію, досягаючи цілей, запропонованих настановами, використовуючи комбінації двох або трьох гіпотензивних засобів, поряд з нефармакологічними заходами, що часто вимагає колективної роботи. Підхід пацієнта буде враховувати вік, супутні захворювання, стадії гіпертонії та захворювань нирок, а також наявність протеїнурії. Належна терапія гіпертонії знижує як ризик серцево-судинних подій, так і ризик смертності від будь-якої причини, а також затримує прогресування порушеної функції нирок до кінцевих стадій та діалізу.
Конфлікт інтересів: Автор не заявляє конфлікту інтересів.