Підліток Covid-19, коли симптоми імітують серцевий напад; Біомедичні реалії
Це історія 16-річного підлітка звернувся до відділення невідкладної допомоги Університетської лікарні Павії (Ломбардія, Італія) з приводу сильних болів у грудях, які мали місце годиною раніше і які іррадіювали на ліву руку. Симптоми, що нагадують серцевий напад, а точніше те, що кардіологи називають гострим коронарним синдромом. Про цей випадок повідомляється у статті, опублікованій 27 червня в The Lancet.
Напередодні температура його тіла становила 38,3 ° С. Це зменшилося після прийому протизапального препарату. У нього немає інших симптомів, немає конкретної історії хвороби, і він не контактував з кимось із Covid-19.
При надходженні лихоманка становить 38,5 ° C. Інші життєво важливі параметри в нормі. Аускультація серця не виявляє відхилень. Немає тертя перикарда, яке відображало б запалення листків, що складають перикард, мембрану, яка оточує серце. Немає ознак дихання або збільшення лімфатичних вузлів. Висипу немає.
Електрокардіограма (ЕКГ) показує аномалію трасування, в даному випадку піднесення сегмента ST в інферо-латеральній ділянці серця, що вказує на цьому рівні страждання серцевого м’яза.
Ехокардіографія показує зменшення обсягу рухів лівого шлуночка в нижній та інферо-латеральній ділянці. Однак фракція викиду, яка є часткою об'єму крові, що викидається при кожному скороченні, зберігається. Рентген грудної клітки не виявляє випоту рідини з перикарда. Однак сканування грудної клітки не проводилось.
Аналізи крові на серцеві маркери показують аномальні значення. Тропонін I (м’язовий білок, що використовується як маркер пошкодження міокарда) і креатинфосфокіназа (серцевий фермент) підвищені. Рівень серцевого тропоніну I досяг 9449 нг/л (нормальне значення
Ця клінічна, рентгенологічна та біологічна картина свідчить про гострий міокардит, тобто запальне ураження міокарда. Тому лікарі переводять молодого пацієнта на інтенсивну кардіологічну допомогу та вводять аспірин для болю, який полегшує його. Через дві години у підлітка вже не болить.
Однак біль повертається протягом ночі. Знову проводиться ЕКГ, яка не виявляє значних змін. Молодому пацієнту вводять внутрішньовенну протизапальну інфузію, яка змушує симптоми зникати і знижує температуру тіла.
При міокардиті ураження міокарда, найчастіше вірусне, може бути спричинене як інфекційним збудником, так і наслідком імунної відповіді. Проводиться батарея тестів. Близько двадцяти серцевих тропічних вірусів досліджуються в крові та за допомогою мазка з носа. Це для пошуку відомого вірусу, який може бути відповідальним за міокардит. Проводяться тести, щоб виявити можливу наявність аутоантитіл, спрямованих проти певних серцевих антигенів. Випробувано більше дванадцяти типів аутоантитіл. Іноді спричинені імунною реакцією на вірусну інфекцію, вони дійсно можуть викликати так званий аутоімунний міокардит. Усі призначені лабораторні дослідження повертаються негативно.
На третій день госпіталізації лікарі вирішили провести ПЛР-діагностичний тест на коронавірус SARS-CoV-2 на зразку носоглотки. Це виявляється позитивним. Розпочато противірусне лікування.
Підвищення рівня тропоніну та серцевих ферментів
Концентрація тропоніну I у крові, яка досягла піку 16 862 нг/л у перший день госпіталізації (нормальні значення
Рівень біомаркерів запалення в крові нормалізувався протягом тижня, як і нормалізація ЕКГ зі зникненням підняття сегмента ST.
Міокардит МРТ серця
ПЛР-тест, проведений на зразках носоглотки, взятих з інтервалом у два дні, отримав негативний результат на D11. Крім того, магнітно-резонансна томографія серця показує зображення, що свідчать про діагноз гострого міокардиту. Дійсно, МРТ серця показує наявність набряків у нижній та інферо-латеральній стінках серцевого м’яза та неоднорідних набряків по всій бічній серцевій стінці. Нарешті, МРТ виявила ознаки некрозу в цих самих областях.
Через дванадцять днів після госпіталізації підліток почувається добре і повертається до сімейного дому.
Відсутність клінічних ознак дихання
Цей клінічний випадок вражає тим, що протягом усього періоду госпіталізації цей молодий 16-річний пацієнт, який мав позитивний результат на ГРВІ-COV-2, не мав жодного разу, крім лихоманки, типових клінічних ознак Хвороба Covid-19. Дійсно, у цього підлітка не виникало жодних респіраторних симптомів (кашель або утруднення дихання). Крім того, його насиченість киснем (концентрація кисню в периферичній крові) залишалася в межах норми. Так само рентген грудної клітки, зроблений на D3 і D6, не виявив нічого ненормального.
Повідомлялося про випадки гострого міокардиту у дорослих пацієнтів із Covid-19. Щодо дітей та підлітків, китайське дослідження, в якому взяли участь когорта 36 педіатричних пацієнтів Covid-19 у віці до 16 років (середній вік: 8 років), повідомляється в статті, опублікованій у червні в журналі The Lancet Infections Diseases, підвищений рівень крові серцевих ферментів у 11 пацієнтів, пропорція подібна до тієї, що спостерігається у дорослих пацієнтів із Covid-19. Однак у цих дітей ураження серця не викликало клінічних ознак.
Ізольований гострий міокардит
Випадок, про який повідомили Массіміліано Гнекі та його кардіологи, рентгенологи, екстрені лікарі та реаніматологи з Університету Павії, є першим задокументованим випадком ізольованого гострого міокардиту у педіатричного пацієнта з ГРВІ-CoV-2. Дійсно, повторимось, у цього підлітка не було жодних інших клінічних симптомів, пов’язаних із Covid-19, окрім лихоманки.
Нічого спільного з атиповою формою Кавасакі (хворобою, подібною до Кавасакі), яка іноді включає маркери міокардиту, але також артеріальну гіпотензію, значний запальний синдром, шкірні, травні, очні, серцеві симптоми (регургітація мітрального клапана, перикардіальний випіт) . При цьому гіперзапальному синдромі середній рівень СРБ перевищує 25 мг/дл.
На думку авторів, протягом цього періоду пандемії Covid-19 педіатричним пацієнтам з болем у грудях та іншими ознаками, що свідчать про гострий міокардит, незалежно від того, пов’язані вони з респіраторними симптомами, слід проводити тестування на ГРВІ-CoV-2.
Кардіоміоцити та рецептор АПФ2
Механізм пошкодження міокарда у Covid-19 не ясний. Однак ми знаємо, що рецептор ACE-2, клітинний шлюз для ГРВІ-CoV-2, який дуже присутній у верхніх дихальних шляхах і легенях, також знаходиться в серці. Тому ми можемо думати, що коронавірус заражає кардіоміоцити (скорочувальні клітини серцевого м’яза), зв’язуючись з рецептором АСЕ2, що індукує клітинний некроз.
Американське дослідження, опубліковане в журналі "Cell" 25 червня, показує, що кардіоміоцити, отримані з людських плюрипотентних * клітин, сприйнятливі до зараження SARS-CoV-2. У цих клітинах серцевого м’яза спостерігали реплікацію вірусу, індукуючи апоптоз (запрограмована загибель клітин). Кардіоміоцити перестали битися через 72 години після зараження in vitro.
Потрібні подальші дослідження для більш точної оцінки поширеності міокардиту у педіатричних хворих на Covid-19 та визначення його патофізіологічних механізмів.
Марк Гозлан (Слідуй за мною далі Twitter, звичайно Facebook)
* Використання індукованих плюрипотентних клітин (IPS), що мають здатність диференціювати in vitro на численні типи клітин, для отримання кардіоміоцитів виправдано труднощами наявності людських кардіоміоцитів для дослідницьких цілей.
Щоб дізнатись більше:
Gnecchi M, Moretti F, Bassi EM, Leonardi S, Totaro R, Perotti L, Zuccaro V, Perlini S, Preda L, Baldanti F, Bruno F, Visconti LO. Міокардит у 16-річного хлопчика, позитивний на ГРВІ-CoV-2. Ланцет, 395 (10242). Опубліковано: 27 червня 2020 р. Doi: 10.1016/S0140-6736 (20) 31307-6 та Додаток
Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, et al. COVID-19 у дітей та підлітків у Європі: багатонаціональне багатоцентрове когортне дослідження. Lancet Child Adolesc Health. Опубліковано: 25 червня 2020 р. Doi: 10.1016/S2352-4642 (20) 30177-2
Sharma A, Garcia G, Arumugaswami V, Svendsen CN. Кардіоміоцити, похідні людини від iPSC, сприйнятливі до інфекції SARS-CoV-2. Клітинка. Опубліковано: 25 червня 2020 р. Doi: 10.1016/j.xcrm.2020.100052
Sanna G, Serrau G, Bassareo PP, Neroni P, Fanos V, Marcialis MA. Дитяче серце та COVID-19: Сучасні докази у формі систематичного огляду. Eur J Педіатр. 2020; 179 (7): 1079-1087. doi: 10.1007/s00431-020-03699-0
Siripanthong B, Nazarian S, Muser D та ін. Розпізнавання міокардиту, пов’язаного з COVID-19: Можлива патофізіологія та запропоноване керівництво для діагностики та лікування. Ритм серця. [опубліковано в Інтернеті перед друком, 5 травня 2020 р.]; S1547-5271 (20) 30422-7. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.05.001
Doyen D, Moceri P, Ducreux D, Dellamonica J. Міокардит у пацієнта з COVID-19: причина підвищення тропоніну та змін ЕКГ. Ланцет. 2020; 395 (10235): 1516. doi: 10.1016/S0140-6736 (20) 30912-0