Підтримка файлу для L; ПСИХІЧНА АНОРЕКСІЯ - Інститут Данон
Серйозний розлад харчової поведінки, нервова анорексія, яка все частіше зустрічається сьогодні, може призвести до летального результату. Доступність та прослуховування особливо важливі для створення клімату довіри та допомоги пацієнтам у вирішенні конфліктів, крім цієї патології.
Довгий час сприйманий як "каприз", нервова анорексія знайшла своє місце в патологіях у 19 столітті завдяки Ласегу та Чайці. Дослідження довгострокових результатів пацієнтів, що пройшли через кілька місяців після відновлення ваги, виявили серйозність цієї хвороби. Епідеміологічні дослідження показують, що за десять років частота нервової анорексії зросла з 1 або 2% підлітків до 5% сьогодні. Це жінки в 95% випадків, з бажаним віком від 15 до 25 років. Хвороба вражає також підлітків (5% випадків).
Я - ДІАГНОСТИКА
Він базується на поєднанні 5 універсальних критеріїв:
- втрата ваги понад 15% порівняно з початковою вагою,
- початок патології до 25 років,
- невпинне спотворення харчової поведінки,
- відсутність будь-якої іншої органічної чи психіатричної патології,
- сильний страх набрати вагу і ожиріння.
За словами Файнера та співавт., Ми повинні додати до цих критеріїв існування принаймні ще двох із цих ознак:
- аменорея,
- лануго (вниз на спині, на щоках і передпліччя),
- брадикардія (менше 60 ударів на хвилину),
- переохолодження,
- фізична гіперактивність,
- блювота,
- булімічні епізоди (у третині випадків).
На жаль, діагноз досі надто часто ставлять в умовах значної втрати ваги, перші симптоми залишаються непоміченими, оскільки, звичайно, це тривіалізується пацієнтом, але також і сімейним колом. Раннє лікування повинно запобігати, у багатьох випадках, запамороченням, іноді смертельним перепадам ваги, а також іншим ускладненням нервової анорексії (див. Таблицю 1).
Таблиця 1
II - ОЦІНКА ПІД ПЕРШУ КОНСУЛЬТАЦІЮ.
Тяжкість захворювання оцінюватиметься за дефіцитом ваги. Варто врахувати три критерії:
- загальна втрата ваги, тобто різниця між максимальною вагою, яка зазвичай досягається безпосередньо перед початком захворювання, та вагою, виміряною під час першої консультації,
- швидкість схуднення, тобто загальна втрата ваги відносно тривалості захворювання;
- тяжкість дефіциту ваги, що оцінюється за індексом маси тіла (ІМТ), за відсутності набряків та асциту. Нормальні значення ІМТ (вага/(зріст) ²) становлять від 18,5 до 23 кг/(м) ² у молодих дівчат. Нервову анорексію можна вважати помірною, якщо ІМТ опускається нижче 17,5, важким нижче 15 і життєво критичним нижче 12,5 кг/(м) ².
Ускладнення нервової анорексії можуть бути пов’язані з тривалим енергетичним дисбалансом та станом кахексії, що слідує, а також з повторними епізодами блювоти, що спостерігаються у третини випадків.
Віртуальне зникнення жирової тканини, значна аміотрофія, сухість шкіри з порушеннями мікроциркуляції та акроціанозу, дисеміноване лануго та артеріальна гіпотензія - все це серйозні фактори захворювання. Набряки з’являються в крайніх випадках при вираженій гіпоальбумінемії.
На біологічному рівні, особливо якщо є блювота, необхідно шукати залізодефіцитну анемію, а також гіпокаліємію (таблиця 2).
* на початку лікування слід перевіряти лише біологічні константи з зірочкою.
Таблиця 2
За даними SCHEEN A.J., 1995
III - ПІДТРИМКА
Є чотири основні та тісно пов’язані цілі, про які лікар повинен завжди пам’ятати під час цього тривалого та складного лікування:
- досягти нормальної мінімальної ваги: індекс маси тіла 18,5 кг/(м) ²,
- отримати споживання енергії, сумісне зі збереженням цієї ваги,
- досягти нормальної харчової поведінки "без страху і без докорів",
- відчинені психічні двері: право говорити, боротися проти тривоги та зневаги, але також проти нарцисизму та перфекціонізму.
Для того, щоб отримати нормальну мінімальну вагу, пацієнта слід домогтися ведення харчового щоденника, щоб лікар міг оцінити добовий раціон якомога ближче, якісно та кількісно. Не усуваючи забобонів, практикуючий попросить поступового повторного введення жирних речовин, а також повільних вуглеводів - двох поживних речовин, які найчастіше виключаються, принаймні спочатку, в анорексичному стані. Ці дві цілі повністю співвідносяться, оскільки було б смішно отримувати задовільну вагу без задовільного споживання енергії та якості.
Тому ми знову введемо масло і приправи, які зникли з їжі. Ми вимагатимемо щоденного споживання крохмалю та борошна, у невеликих кількостях, на початку, щоб через кілька тижнів надійти в раціоні від 200 до 250 г на прийом їжі.
Вживання білків трохи краще зберігається у анорексиків, але в багатьох випадках спостерігається фобія червоного м’яса (задовго до проблем із «божевільною коровою»). Порадивши змішані методи приготування або в екзотичній формі (китайська страва), ми цілком можемо змусити цих дівчат-підлітків їсти червоне м’ясо принаймні двічі на тиждень.
Остеопенія завжди присутня у анорексиків. Це обумовлено низьким рівнем естрадіолу та гонадотропіну, а також низьким споживанням калорій та вітаміну D. Тому необхідно вводити кальцій та вітамін D у формі лікарських засобів, а у випадку аменореї (майже постійної) вводити гормон замісна терапія.
Після кількох консультацій, коли між пацієнтом і лікарем встановиться клімат довіри, останній пояснить, що майбутнє кістки залежить від поточного гормонального статусу і що ця замісна гормональна терапія буде тимчасовою, поступово зменшуватися до повторна поява спонтанних циклів.
Пов’язана з першими двома, третя мета - досягти харчової поведінки «безстрашним і бездоганним». Протягом багатьох інтерв’ю ми поговоримо про харчову поведінку, пояснивши, що їжа - це перш за все життєво необхідна потреба, а також індивідуальне та спільне задоволення. Ми заохочуватимемо їсти з друзями та залишатися з іншими членами сім’ї, які менш хвилюються, тому що менш зацікавлені, з якими анорексик може знайти спокій навколо простих і спільних страв. Будьте обережні щодо переходу на булімію, оскільки це спричиняє ризик самогубства.
Четверте завдання лежить в основі проблеми нервової анорексії. За словами Джаммета, нервова анорексія часто виникає як "відповідь на найчастіше тривіальні конфлікти самі по собі, пов'язані з тим конкретним періодом розвитку особистості, яким є підлітковий вік". Потім ця анорексична поведінка поступово втрачає свою значущість із конфліктами, що її породили, і стає майже автоматичним засобом реагування на будь-яку напругу. Це пояснює, чому, принаймні спочатку, ці пацієнти, крім розладів поведінки, найчастіше демонструють легкий контакт і навіть надзвичайно неконфліктність, особливо з оточуючими, які ніколи не скаржаться на цих "безпроблемних" дітей.
Ось чому представляється важливим втручатися якомога раніше, щоб не дозволити підлітку реорганізувати свої задоволення, засоби евакуації напруженості, модальні відносини навколо цього розладу поведінки. Ми запропонуємо справжню терапевтичну мобілізацію:
- шляхом просування співбесід з батьками та підкреслення важливості присутності батька (часто відсутнього),
- шляхом призначення, при необхідності, сеансів масажу або релаксації, які дозволяють знайти більш реальний образ тіла і які поступово зменшують позицію опозиції, посилену тривогою набору ваги,
- пропонуючи регулярні та повторні зустрічі, дуже близькі на початку, щоб дозволити пацієнтам вербалізувати певні конфлікти, тому що якщо ми маємо справу лише зі зменшенням симптому, ми ризикуємо залишити пацієнтів, незалежно від їх віку, з труднощами зі значною можливістю рецидиву.
Госпіталізація не обов'язково необхідна, але її слід враховувати, завжди консультуючись з пацієнтом, виходячи з чітких критеріїв:
- тяжкість втрати ваги: ІМТ 44