Підвищене значення печінки - ніякої тривіальної справи! • лікар загальної практики в Інтернеті

печінки

Підвищений рівень печінки - не рідкість у практиці сімейного лікаря. Слід врахувати: Навіть незначно підвищені показники можуть свідчити про захворювання печінки, що загрожують життю. Є багато причин, чому центральний метаболічний орган людського тіла зазвичай може повільно і непомітно виходити з ладу. Найпоширенішими є зловживання алкоголем, печінкові препарати, неалкогольна жирова хвороба печінки та вірусний гепатит. Лікар повинен швидко поставити діагноз і розпочати правильну терапію на ранній стадії, щоб не було довгострокових наслідків, таких як цироз печінки та гепатоцелюлярна карцинома.

21-річна пацієнтка, яка планує поїздку до США, представляється своєму сімейному лікарю. Протягом декількох тижнів вона скаржиться на збільшення обхвату живота та відчуття переповненості, якому передує короткий епізод нудоти та блювоти. Під час фізичного огляду колега помітив склерічний терус. Лабораторна діагностика показує граничні до помірно підвищених показників у печінці (AST: 41 U/l, ALT: 36 U/l, AP: 106 U/l, CHE: 5443 U/l, ліпаза: 72 U/l, білірубін (загальний): 2,31 мг/дл, білірубін (прямий): 1,5 мг/дл, білірубін (непрямий): 0,81 мг/дл, альбумін: 22,8 г/дл, швидкий: 66%). На УЗД спостерігається асцит у чотири квадранти. Дуплексна сонографія складається з: синдром Бадда-Кіарі, при якому неможливо показати праву та ліву печінкові вени.

Після госпіталізації цю підозру можна підтвердити за допомогою комп’ютерної томографії. Тромби не розчиняються при повній антикоагуляції. Якщо параметри синтезу печінки дедалі обмежуються, встановлюється трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS). В ході спостерігається повне одужання параметрів печінки. Причиною є використання протизаплідних засобів та докази мутації JAK2.

Кожен п'ятий пацієнт у сімейного лікаря має підвищені показники печінки

Визначення значень печінки є одним із найпоширеніших лабораторних тестів у практиці загальної практики. Поширеність підвищених показників печінки в Німеччині незрозуміла. Однак у дослідженні серця Гутенберга серцеві показники печінки були виявлені у кожного п’ятого пацієнта [16]. Дослідження SHIP [1] навіть виявило підвищену активність ALT для кожного четвертого пацієнта. Багато досліджень також показують, що високі показники печінки пов'язані зі збільшенням смертності [4, 8, 9]. Найпоширенішими причинами є зловживання алкоголем, вживання ліків та неалкогольна жирова хвороба печінки з подальшим вірусним гепатитом (рис. 1). Винуватці захворювань жовчних проток і судин, маси, а також спадкові та аутоімунні захворювання печінки [14, 5, 2, 10]. Оскільки більш високі показники печінки можуть бути пов’язані із захворюваннями, що загрожують життю, необхідно проводити ранню діагностику та цілеспрямовані методи лікування.

Рекомендації, запропоновані Американською асоціацією гастроентерологів [5], корисні для з’ясування підвищених показників печінки. Спочатку слід визначити, чи існує гепатоцелюлярна або холестатична структура ферменту (рис. 1). У пацієнтів з гепатоцелюлярним ферментним малюнком трансамінази вищі, ніж лужна фосфатаза, тоді як у пацієнтів з холестатичною картиною пошкодження - все навпаки. Білірубін можна підвищувати за обома схемами.

Оскільки за збільшенням рівня печінки можна приховати незліченну кількість захворювань, ненаправлений діагноз є не дуже ефективним (рис. 2). Важливий детальний анамнез із найточнішими термінами історії прийому ліків. Також бажано запитати про натуропатичні препарати та харчові добавки. Лікар також повинен реєструвати ризикову поведінку, таку як вживання алкоголю та зловживання наркотиками, як за поточний період, так і за попередні роки. Поглинання токсинів (ключове слово: збирання грибів), подорожі та статева історія, переливання крові до 1992 року та сімейна історія доповнюють картину. Що стосується попередніх захворювань, особливо актуальними є запальні захворювання кишечника, целіакія, захворювання щитовидної залози, рання емфізема, цукровий діабет, ожиріння та серцева недостатність. Гепатотоксичні ліки слід припинити, якщо це можливо, і використовувати альтернативні варіанти.

Після фізичного огляду рекомендуємо провести ультразвукове сканування. Слід реєструвати розмір селезінки, вільну рідину, стан печінки (морфологія печінки, виключення маси, судинний статус), систему жовчовивідних шляхів (виключення внутрішньопечінкового та позапечінкового розширення жовчовивідних шляхів, стан жовчного міхура) та ширину порожнистої вени та вен печінки. Ми також рекомендуємо визначити анти-HAV-IgM, HBsAg, анти-HBc, анти-HCV, анти-HEV та анти-ВІЛ 1/2 EIA. Якщо такий діагноз можна поставити, подальший діагноз не потрібен. Зверніться до клініки гастроентерології/гепатології для лікування. У випадку дуже динамічної клінічної картини, раннє звернення до центру трансплантації необхідне для ранньої оцінки та, при необхідності, складання списку пацієнта, оскільки години або дні тут іноді є визначальними щодо того, чи може пацієнт отримати необхідний орган, чи загальний стан для трансплантації вже занадто запустілий є. Якщо діагноз встановити не вдається, слід направити лікаря-гастроентеролога/гепатолога для подальшої діагностики (Таблиця 1) [2].

Жирова печінка - найпоширеніший діагноз із підвищеними показниками печінки

Найбільш частою причиною підвищення рівня печінки є жирова печінка, яка виникає внаслідок цукрового діабету, ожиріння та зловживання алкоголем. Поширеність безалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) становить близько 20-30% у всьому світі. На нециротичній стадії АЛТ, як правило, є лідером порівняно з АСТ. Для того, щоб мати можливість діагностувати НАЖХП, необхідні сонографічні докази жирової печінки, виключення відповідного вживання алкоголю та інших причин жирової печінки. Тому гастроентеролог/гепатолог повинен проводити диференціальні діагнози, використовуючи поетапну діагностику (Таблиця 1)
на додаток до вищевказаної базової діагностики. В даний час НАЖХП є найпоширенішим незлоякісним показанням до трансплантації печінки у групі старше 65 років [7]. Діагноз неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) має прогностичну значимість, що базується не на збільшенні показників печінки, а на гістології [15, 17].

На додаток до анамнезу, свідченням алкогольної жирової печінки (АСГ) є співвідношення АСТ/АЛТ> 2: 1, більш ніж удвічі збільшення gGT та збільшення феритину. Абстиненція - найважливіший варіант лікування та водночас провісник перебігу захворювання [12]. Лікарське ураження печінки може призвести до гострої печінкової недостатності. Пошкодження печінки, спричинене наркотиками, також відоме як "травма печінки, спричинена наркотиками" (DILI). У західних країнах ліки можуть спричинити до 50% гострої печінкової недостатності [13, 6, 11].

У випадку вірусного гепатиту, крім серологічної лабораторної діагностики, важливим є анамнез подорожей, сексуальної поведінки, зловживання наркотиками та міграційного фону з регіонів із високим рівнем поширеності гепатиту (вірусні гепатити В і С). Гепатит Е слід розглядати не тільки у вагітних, але і у імунодепресивних пацієнтів, хронічний перебіг яких описаний під імунодепресією. Деякі тематичні дослідження показують користь рибавірину в терапії [3].

Більш високі показники печінки у вигляді підвищених рівня трансаміназ (АЛТ, АСТ) також можуть бути наслідком стану або захворювання, яке спочатку не виникло в печінці. Зокрема, збільшення рівня АСТ може також мати позапечінкові причини через нижчу специфічність печінки. Прикладами є:

  • енергійна фізична підготовка
  • Порушення гормонального балансу:
  • Гіпертиреоз і гіпертиреоз
  • Цукровий діабет
  • Інфекційні захворювання: туберкульоз
  • сифіліс
  • Амеба
  • глисти
  • Серцево-судинні захворювання: шок кровообігу,
  • Права серцева недостатність
  • Синдром HELLP
  • Спру: до 10% пацієнтів з неясним підвищенням рівня трансаміназ страждають від спру.