Пізні ускладнення після імплантації саморозширюються
З медичної клініки I Університету Любека Директор: проф. мед. Хендрік Ленерт Пізні ускладнення після імплантації металевих стентів, що розширюються, пацієнтам зі злоякісним стенозом стравоходу: Можливості повторного втручання та вплив на час виживання Інавгураційна дисертація Для здобуття ступеня доктора наук у відділі медицини людини в Університеті Любека, поданої Марією Райлі Нофтц з Любека Любека 2011
3 1-й репортер: Priv.-Doz. Лікар. мед. Нільс Гоманн 2-й доповідач: проф. мед. День усного іспиту Йенса Майєра: 19 травня 2011 р. Схвалено до друку. Любек, 19 травня 2011 р
Вступ та запитання 5 7.1 Список використаних скорочень 75 7.2 Список рисунків 76 7.3. Перелік таблиць 77 7.4 Анкета для документування загального перебігу захворювання 78, а також можливі ускладнення - дані пацієнтів 78 7.5 Анкета для лікарів загальної практики та клініцистів, які надають подальше лікування 83 Публікація 84 Подяки 85
Вступ і питання 13 Верхня третина поширюється на роздвоєння трахеї (приблизно 24 см абораляльно від верхнього ряду зубів), середня третина розташована приблизно на 25-32 см аборально, а дистальна третина приблизно на 33-40 см аборально (сталь та ін., 2002). Рис.1.: Анатомічний поділ стравоходу третини 1.1.3.2 Метастазування та локалізація Метастазування карцином стравоходу відбувається як гематогенно, так і лімфогенно. Пухлини верхньої третини стравоходу метастазують у шийні лімфатичні вузли через медіастинальні лімфатичні дренажні зони, а пухлини середньої третини стравоходу - в серединні, паратрахеальні та трахеобронхіальні лімфатичні вузли. Карциноми стравоходу в нижній третині метастазують через серцеві лімфатичні вузли в епігастрію, а звідти переважно в пара-аортальні лімфатичні вузли, але також і в
Вступ та дослідження 14 питання про середостінні та передпечінкові лімфатичні вузли (Sons and Borchard, 1986). Стравохід оточений великим венозним сплетенням, яке, як вважають, сприяє відносно ранньому гематогенному метастазуванню в печінку, легені та мозок (Pichlmaier et al., 1984). Як уже зазначалося, інфільтрація на континуітатем відбувається швидше, ніж в інших органах, оскільки стравохід не має серозального покриву. У класифікаціях TNM в Union Internationale Controle de Cancer 2010 (UICC) первинна пухлина класифікується відповідно до глибини її проникнення, від Т1 до Т4. Групування за стадіями включає лімфатичні вузли (стадія N) та віддалені метастази (стадія M). У цій роботі було проведено оцінку згідно з UICC 2002. Зміни до поточної класифікації UICC TNM 2010, на яких стравохід та шлунково-стравохідний зв’язок розділені між собою, також показані в наступній таблиці, але не були враховані в аналізі:
Вступне та дослідницьке питання 15 TNM UICC 2002 UICC 2010 T0 Немає ознак первинної пухлини Tis carcinoma in situ Tx Первинна пухлина не може бути оцінена T1 інфільтрація власної пластинки або підслизова інвазія власної пластинки (інфільтрація пухлини UICC T1a у власну пластинку або мускульна власність T1b пухлина в підслизовій оболонці 1993) Інвазія підслизової оболонки (UICC 1993) T2 інфільтрація muscularis propria T3 інфільтрація адвентиції T4 інфільтрація сусідніх структур T4a інфільтрація в плеврі, перикарді та діафрагмі T4b інфільтрація інших сусідніх структур, напр. Аорта, трахея Nx лімфатичні вузли не можуть бути оцінені N0 Відсутність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах N1 Метастази у регіональних лімфатичних вузлах N1 Метастази в одному-двох регіональних лімфатичних вузлах N2 Метастази у трьох-шести регіональних лімфатичних вузлах N3 Метастази більше шести або більше лімфатичних вузлів M0 Немає віддалених метастазів M1: M1 M1 M1 M1 M1a Далекі метастази Метастази в шийні лімфатичні вузли Інші метастази M1 Далекі метастази Метастази в чревні лімфатичні вузли M1b Інші метастази Таблиця 1: Стадія TNM карциноми стравоходу (класифікація UICC 2002 та додаткові зміни до 2010)
Вступ та питання 16 2002 2010 Етап TNM Етап TNM 0 Tis N0 M0 I (p) t1 (p) n0 (p) m0 Ia Ib T1N0M0 T2N0M0 IIa (p) t2, t3 (p) n0 (p) m0 IIa T3N0M0 IIb ( p) t1, t2 (p) n1 (p) m0 IIb T1/2N1M0 III (p) t3 (p) t4 (p) n1 Кожен N (p) m0 (p) m0 IIIa IIIb IIIc T4aN0MO T3N1M0 T1/2N2M0 T2N2M0 T4aN1/2M0 T4b, кожні N M0 кожні N3M0 IVa кожні T кожні N M1a IV кожні T кожні N M1 IVb кожні T кожні N M1b Таблиця 2: Стадія карциноми стравоходу (UICC 2002 та зміна на UICC 2010) Локалізація походить від Плоскоклітинний рак був виявлений у всіх ділянках стравоходу. Плоскоклітинний рак зустрічається приблизно у 60% у середній третині стравоходу, та у 30% у дистальній та 10% у проксимальній третині (Anderson and Lad, 1982; Sons and Borchard, 1984). Аденокарциноми спостерігаються здебільшого в дистальній третині, рідше в середній третині (Siewert, 1992; Remmele, 1996). Аденокарциноми в дистальному відділі стравоходу частішають (частка в США зараз перевищує 50%) (Stahl et al., 2002). Їх часто важко відрізнити від карциноми шлунка із інфільтрацією стравоходу. Тому ці пухлини все частіше групуються під терміном карциноми стравохідного з'єднання (Stahl et al., 2002). У класичній класифікації TNM
Вступ і дослідницьке питання 17 Карцинома стравоходу на основі рекомендацій Американського спільного комітету з питань раку, однак не можна розрізняти пухлини стравохідного з’єднання та карциноми шлунка. Тому класифікація аденокарциноми в області шлунково-стравохідного з’єднання за Сієрттом, яка не є міжнародно визнаною, але показує важливу терапевтичну та клінічну значимість (Siewert and Stein, 1996). Класифікацію Сієрта можна розділити на три типи: аденокарцинома дистального відділу стравоходу 1-го типу (так звана карцинома стравоходу Баррета) Карцинома типу 2 справжньої кардії карцинома типу 3, що виникає підкардіально, що інфільтрує кардію аборально Рис. 2: Схематична класифікація гастроезофагеального переходу Сієрт
Вступ і питання 21 близько 22%, для жінок з 20%, але особливо для чоловіків нещодавно трохи покращилися (Інститут Роберта Коха, 2008). Прогноз пацієнта з карциномою стравоходу залежить від ступеня захворювання і виражається різним часом виживання на різних стадіях. Детальніше, результати щодо очікувань часу виживання можна класифікувати за різними стадіями Т, ураженням лімфатичних вузлів, градацією, довжиною пухлини та наявністю віддалених метастазів (Greene et al., 2002; Iyver et al., 2003). Стадія TNM 5-річна виживаність 0 Tis N0 M0> 95% I T1 N0 M0 50-80% II a T2-3 N0 M0 30-40% II b T1-3 N1 M0 10-30% III T3 N0 M0 T4 N1 M0 10-15% в/в кожні T кожні N M1a 40 г/вмирають), зловживання нікотином (курці/колишні курці проти некурящих), тип/розмір пухлини, гістологія пухлини, класифікація TNM та стадія пухлини (згідно з UICC 2002), дата Первинний діагноз, дата
Матеріал і методи 32 - від 7, 5 до 9 см. Ця форма стента імплантується в скупчення при дистальних ураженнях. В даний час використовуються лише настінні стенти з покриттям. Другим типом стента є стент Ultraflex, високогнучкий нітиноловий стент (Microvasive, Boston Scientific/Meditech, Watertown, USA), який оточений желатиноподібною рідиною, яка розслаблюється відразу після контакту зі слизовою оболонкою стравоходу і через внутрішню еластичність викликає Стенти веде. Він має діаметр 18 мм при повному розширенні і доступний різної довжини (7, 10, 15 см). Цей тип стента також доступний у формі з покриттям та без покриття. Порівняно з Wallstent, це не чисто металевий стент, і тому він менш травматичний, з одного боку, а також може бути знову видалений з іншого. Завдяки своїй високій мірі гнучкості вони є придатними стентами як для проксимального, так і для дистального ураження. Рис. 3: два різні типи стентів A = Wallstent Flamingo B = Ultraflex стент
Матеріал та методи 34 2.4. Ендоскопічні методи повторного втручання 2.4.1 Дилатація У деяких пацієнтів була необхідна поновлена дилатація, яка була досягнута за допомогою балонного розширювача (Rigiflex, 8-15 мм) або Savary Bougie (Microinvasive, Мілфорд, США). У разі дилатації її проводили послідовно з кроком в мм до діаметра максимум 15 мм. 2.4.2 Механічне видалення Ця процедура передбачає видалення болюсу або антеградно, натискаючи залишки їжі гнучким ендоскопом, або ретроградно видаляючи щипцями. 3 Застосування ПЕГ Застосування ПЕГ через ендоскопічно розміщений стент оцінювали як повторне втручання, пов’язане з пухлиною, якщо ПЕГ застосовували через ускладнення, пов’язані зі стентом (наприклад, щоб уникнути аспірації після виникнення езофаготрахеального свища). У значної кількості пацієнтів ПЕГ застосовували до або після стентування, щоб запобігти гіпотрофії. Кількість цих ПЕГ розміщували незалежно від встановлення стента, і тому їх не враховували як повторні заходи щодо ускладнень, пов’язаних зі стентами.
Матеріали та методи 37 двоступеневе значення P з рівнем значущості