Планування лікування раку простати (рак простати)

Підбір відповідного методу терапії багато в чому залежить від стадії пухлини. Однак слід враховувати численні індивідуальні фактори та інші особливості пухлини.

Діагноз «рак простати» не є надзвичайною ситуацією! Тож поспішні дії зайві. Оскільки кожне активне лікування може призвести до зниження якості життя, вибір найкращої терапії в кожному окремому випадку повинен бути ретельно продуманий, бажано разом із лікуючим урологом. Він знає всі висновки і може консультувати та підтримувати зацікавлену особу в майбутньому процесі прийняття рішень. Життєва ситуація та висновки пацієнта відіграють головну роль у цьому. Найважливішими факторами є:

Вік відповідної особи: Більшість злоякісних пухлин передміхурової залози ростуть дуже повільно. Отже, чим старша зацікавлена людина, тим вищий ризик смерті від іншої причини. Для лікувального (орієнтованого на зцілення) лікування, тобто для радикальної простатектомії або променевої терапії, та для активного спостереження тривалість його життя повинна становити щонайменше десять років. Як правило, це стосується чоловіків, яким близько 70 років і вони мають гарний стан здоров’я відповідно до свого віку. Однак складно оцінити індивідуальну тривалість життя в окремих випадках.

Загальний стан та супутні захворювання відповідної особи: З одного боку, ці фактори можуть суттєво зменшити тривалість життя, а з іншого боку, назавжди або навіть тимчасово виключити певні форми лікування. Наприклад, радикальна простатектомія може бути назавжди неможливою, якщо серце слабке, але може бути можливою знову після інфаркту через кілька місяців.

Особисті установки зацікавленої особи: Кожна активна форма лікування має певні, передбачувані побічні ефекти та потенційні ускладнення. Думка пацієнта впливає на вибір, а також на інші особисті установки та потреби. Наприклад, бажання безпечного видалення пухлини може бути настільки великим, що все-таки хочеться зробити серйозну операцію навіть у похилому віці та незважаючи на інші захворювання.

Значення PSA: Високе або швидко зростаюче значення PSA, як правило, свідчить про швидкі та рішучі дії (щодо PSA див. Також обстеження та визначення PSA).

Тип і злоякісність пухлини: Небезпека, яку представляє рак передміхурової залози, залежить від типу пухлини і зростає зі злоякісністю. Останнє виражається у зменшенні ступеня диференціації (хороший, помірний, поганий), при раку передміхурової залози також як зростаючий бал Глісона або ступінь Хелпапа (для отримання додаткової інформації щодо типізації, оцінки та диференціації див. Класифікацію, для подальших сприятливих результатів див. Стадії та прогноз).

Поширення пухлини: Наскільки далеко пухлина вже поширилася в організмі при постановці діагнозу, реєструється за допомогою системи TNM (див. Зростання та поширення) і по суті визначає вибір методу лікування (див. Нижче). В основному: Місцеве лікування (хірургічне втручання, опромінення) місцевого раку простати та системне (загальне) лікування (наприклад, гормональна терапія) для поширення пухлин.

Планування лікування неметастатичного раку простати

Якщо в локальних лімфатичних вузлах (N0) або в інших частинах тіла (M0) немає гнізд пухлинних клітин (дочірніх пухлин), говорять про локально обмежений (T1-2) або локально запущений (T3-4) рак простати.

У випадку пухлини, яка була випадково виявлена в менш (T1a) або більше (T1b), ніж 5% видаленої тканини (наприклад, при TUR-P через доброякісний синдром простати, див. Хірургічні процедури для лікування BPS), рекомендується подальше обстеження Визначення PSA та при необхідності біопсія простати.

Пацієнтів з локально обмеженим клінічно неметастатичним раком передміхурової залози слід інформувати про оперативну місцеву лікувальну (зцілювальну) терапію (див. Наступний абзац), про активне спостереження. Детально про всі терапевтичні процедури подано в наступних розділах.

Якщо потрібна місцева лікувальна терапія, пацієнт повинен бути проінформований про окремі процедури (радикальна простатектомія, черезшкірна променева терапія, брахітерапія та активний моніторинг). Можливі небажані ефекти та наслідки перших трьох згаданих процедур слід зважувати з ризиком несвоєчасної терапії під час активного моніторингу.

Вирішуючи, як діяти у разі локально обмеженого раку передміхурової залози, важливо оцінити, наскільки високий ризик прогресування пухлини повинен оцінюватися (згідно D’Amico):

Низький ризик: PSA до 10 нг/мл і Оцінка Глісона до 6 і T1c або T2a
Середній ризик: PSA ≥ 10-20 нг/мл або Оцінка Глісона 7 або T2b
Високий ризик: PSA ≥ 20 нг/мл або Оцінка Глісона ≥ 8 або T2c

Пацієнтам з локально обмеженою або локально поширеною пухлиною, яку можна лікувати лікувально, слід запропонувати проінформувати про переваги та недоліки радикальної простатектомії та променевої терапії як уролог, так і променевий терапевт, перш ніж приймати рішення про терапію.

Вирішальним для прийняття рішення про паліатив (вид медикаментозного лікування, який, на відміну від лікувальної терапії, не спрямований на лікування основного захворювання, а на полегшення симптомів, пов’язаних із захворюванням) є бажання пацієнта, зменшення тривалості життя через вік чи супутні захворювання і пухлина з високим ризиком швидкого прогресування пухлини.

Планування лікування ураження лімфатичних вузлів (N1)

Якщо обстеження при раку передміхурової залози показують, що лімфатичні вузли дуже ймовірно або достовірно уражені (N1, pN1 після огляду тканини), але віддалених метастазів немає (M0), може бути проведено місцеве або системне (загальне) лікування. У першому випадку за допомогою хірургічного втручання або променевої терапії, у другому - за допомогою негайної або відстроченої гормональної терапії. Також можливе пильне очікування.

Променеву терапію слід проводити пацієнтам із доведеними метастазами в лімфатичні вузли у поєднанні з гормональною терапією протягом щонайменше 2, бажано 3 років. Якщо під час радикальної простатектомії виявлено ураження лімфатичних вузлів, може бути запропонована допоміжна (додаткова) гормональна терапія. Можливі позитивні наслідки лімфаденектомії (видалення лімфатичних вузлів, можливо загоєння з мінімальним залученням) та додаткове опромінення лімфодренажних шляхів (можливо, в поєднанні з гормональною терапією) ще не детально з'ясовані і є предметом сучасних досліджень.

Планування лікування віддалених метастазів (M1)

Гормональна терапія рекомендується пацієнтам з метастатичним раком передміхурової залози, якщо пухлина викликає симптоми (ознаки захворювання). Якщо симптомів немає, може бути запропонована гормональна терапія. Застосування нових препаратів (ензалутамід, абіратерон) у поєднанні з гормональним лікуванням призводить до кращих результатів (інтервал без прогресування, загальна виживаність). У цьому випадку також можливе очікування та спостереження. Інформацію про те, як боротися з андроген-незалежним та резистентним до гормонів раком передміхурової залози, див.

Планування лікування рецидиву раку простати

Якщо значення PSA знову зростає після радикальної простатектомії або променевої терапії («рецидив PSA», «біохімічний рецидив»), це може означати рецидив пухлини (місцевий рецидив пухлини) або ріст метастазів. Залежно від попереднього лікування та причини, можуть бути розглянуті наступні варіанти лікування: Після радикальної простатектомії, променевої терапії (рятувальна променева терапія), після променевої терапії, радикальної простатектомії (рятувальна простатектомія) і, після обох процедур, очікування та гормональна терапія або хіміотерапія (детальніше див. радикальна простатектомія та променева терапія). Що стосується рецидивів під час гормональної терапії, див. Розділ Рак передміхурової залози, що прогресує під час гормональної терапії.

Hakenberg, O W, et al.: Повторна пухлина. Уролог 2010; 49: 228-232

Онкологічна керівна програма
(Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe AWMF): Міждисциплінарна настанова щодо якості S3 для раннього виявлення, діагностики та терапії різних стадій раку простати. Довга версія 5.0, реєстраційний номер AWMF 2018 043/022 OL

Мішель, М. С., Тюров, Дж. В., Жанетчек, Г., Вірт, М. (ред.)
Урологія
Springer Verlag Berlin 2015

Моттет, Н. та ін.: Настанови щодо раку простати. Європейська асоціація урології (EAU) 2018. Остання версія доступна на веб-сайті ЄАУ через сторінку з онкологічними рекомендаціями у форматі PDF

Руббен, Х. (Ред.): Uroonkologie. 6-е видання, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2014