Плоскоклітинний рак голови та шиї
Плоскоклітинний рак - другий за поширеністю рак, який щорічно діагностується після базаліоми. Тільки в Сполучених Штатах щорічна захворюваність становить приблизно 700 000 випадків, що становить 20% немеланотичного раку шкіри. Щорічно помирають дві тисячі пацієнтів з немеланозним раком шкіри.
Основним фактором ризику є вплив ультрафіолетового випромінювання, багато пацієнтів визнають тривалий вплив сонячного випромінювання та сонячні опіки в анамнезі. Найвищі показники захворюваності виявляються у пацієнтів зі світлою шкірою, блакитними очима, світлим або рудим волоссям, а також у тих, хто страждає від опіків шкіри після перебування на сонці.
Більшість пацієнтів - чоловіки віком старше 60 років. З цих видів раку лише у меншості розвинуться регіональні метастази і згодом буде потрібно лікування хірургічним шляхом або променевою терапією в регіональні лімфатичні вузли.
Фактори ризику
Найважливішим фактором ризику, який інкримінується при виникненні плоского раку шкіри, є вплив ультрафіолетового випромінювання. З загальної сонячної радіації випромінювання з найбільш шкідливим впливом на шкіру представлене ультрафіолетом А і В, з плюсом для ультрафіолету В.
Тривалий вплив ультрафіолету призводить до утворення димерів піримідину, які індукують точкові мутації в ДНК, яка є промотором, що призводить до появи та розвитку пухлини. Крім того, вплив ультрафіолетового випромінювання може змінити здатність ДНК відновлювати та інгібувати апоптоз. І останнє, але не менш важливе: ультрафіолетове випромінювання може діяти імуносупресивно на шкіру, впливаючи на нормальну імунологічну протипухлинну дію.
Імунодепресія різної етіології - ще один фактор ризику, інкримінований виникненню раку шкіри. Доведено, що у пацієнтів, яким проводиться трансплантація органів (нирки, печінка та ін.), Значно підвищений ризик розвитку раку шкіри в більш молодому віці.
Крім того, ці види раку є більш проникливими та агресивними, з потенціалом еволюціонувати більш агресивно, ніж у загальній популяції. Також у пацієнтів із злоякісними гематологічними захворюваннями, такими як лімфоми або хронічний лімфолейкоз, значно підвищений ризик розвитку плоскоклітинного раку шкіри.
Вірусні інфекції, такі як ВІЛ або ВПЛ, куріння або кумулятивний вплив іонізуючого випромінювання, професійного чи терапевтичного, пов'язані зі значним збільшенням захворюваності на рак шкіри.
Генетичні фактори також часто звинувачуються у виникненні раку шкіри: пігментна ксеродерма, альбінізм, бородавчаста епідермодисплазія тощо.
Патологічна анатомія
Описано кілька типів плоскоклітинних карцином, які відрізняються як гістологічно, так і прогностично. Звичайний тип, який найчастіше зустрічається, можна розділити на три підтипи: хороший, помірний та погано диференційований. Варіант карциноми з "ороговінням" виявляється на ділянках шкіри, що піддаються дії ультрафіолетового випромінювання.
Десмопластична карцинома шкіри є агресивним варіантом плоскоклітинної карциноми, яка має негативний прогноз у порівнянні з іншими карциномами шкіри, з ризиком більш ніж у 10 разів вищого місцевого рецидиву та понад 5 разів метастазування. Ці пухлини мають виражений стромальний компонент, з утворенням ороговілих перлин і схильністю до периневральної інвазії.
Клінічна картина
Клінічний вигляд плоскоклітинного раку різноманітний у вигляді еритематозної папули, бляшок або виразок. Часто ці ураження можуть бути крихкими і легко кровоточити на дотик і в певних хворобливих ситуаціях.
еволюція спочатку локальний, а пізніше регіональний, вражаючи сусідні лімфатичні вузли. Ураження шкіри в шийному відділі, передній частині шкіри голови, скронях, лобі чи постурикулярній ділянці мають тенденцію метастазувати в привушний або навіть привушний ганглій. Задні ураження шкіри голови часто метастазують у задні латероцервікальні ганглії, тоді як плоскі лицьові карциноми метастазують у передні латероцервікальні ганглії.
Фактори ризику метастазування представлені розмірами пухлини (понад 2 см), рівнем інвазії, ступенем диференціювання, периневральною інвазією, інфільтративним характером пухлини, акантолізом або появою уражень на вже існуючих рубцях.
діагностика він незмінно біоптичний. Перед будь-якою процедурою проводять картографування всієї шкіри, а згодом використовують ексцизійну, розрізну або товстоголкову біопсію, залежно від локалізації пухлини та сусідніх ділянок різних судинних структур.
Зображення, такі як ядерний магнітний резонанс або комп’ютерна томографія, необхідні для виявлення будь-якої локальної еволюції з пошкодженням кісток або периневральною інвазією, а також наявністю віддалених метастазів.
Лікування вибором залишається хірургічне втручання. Повна резекція вогнища з моніторингом країв пухлини, потенціал для реконструкції, функціональність та косметичний вигляд оперованої області - це дезідерат правильної операції.
Мікрохірургія Мооса, техніка серійної хірургії з аналізом краю пухлини, ідеально підходить для пухлин високого ризику та для уражень, розташованих у місцях, де необхідні косметичні засоби та функціональність, такі як область ока, носа або губ.
Незмінно лімфаденектомія та паротидектомія необхідні для уражень високого ризику, залежно від місця ураження шкіри.
Місцева цитостатична терапія, така як 5-фторурацил (Efudix), є варіантом для уражень попередників, таких як актинічний кератоз, але не рекомендується при плоскоклітинних карциномах. Крім того, неспецифічна імунотерапія, така як Іміквімод, яка часто застосовується при базаліомі, не є варіантом для плоскоклітинного раку.
Що стосується фотодинамічної терапії, терапії першого ряду при актинічному кератозі або хворобі Боудена, це не є варіантом для інвазивного плоскоклітинного раку шиї.
Електрокаутеризація або кріохірургія можуть застосовуватися при невеликих, поверхневих та добре диференційованих ураженнях і складаються з видалення пухлини до рівня дерми. Не рекомендується при інвазивних ураженнях та ураженнях із підвищеним ризиком рецидиву або метастазування.
Перш за все використання радіотерапії при раку шкіри голови та шиї залежить від ряду факторів, включаючи: стан працездатності пацієнта, вік, функціональність ураженої ділянки, косметику, а також вибір пацієнта.
До недоліків променевої терапії належать відсутність гістологічного контролю, потенційні побічні ефекти, включаючи ризик вторинних новоутворень, а також вартість процедури. Загалом, користь від малих пухлин більша. Оскільки пухлини більші або місцево інвазивні, місцевий контроль зменшується. Наприклад, у обмежених ситуаціях, наприклад, пацієнти літнього віку зі значними функціональними та косметичними наслідками після резекції та реконструкції, радіотерапія може бути найкращим рішенням.
У ситуаціях запущеного захворювання, при яких також спостерігається ураження регіонарних лімфатичних вузлів, резекція пухлини та лімфаденектомія спостерігаються як стандартна променева терапія.
висновки
Терапія плоскоклітинного раку голови та шиї повинна враховувати особливості пухлини, її локалізацію, стадію захворювання, супутні захворювання, а також критерії косметики або функціональність ділянки, ураженої цим захворюванням.
Резекція залишається терапевтичним стандартом і у ситуаціях високого ризику супроводжується лімфаденектомією дренажних гангліїв. Мікрохірургія Мооса залишається варіантом для пацієнтів, у яких функціональність та космезис дуже важливі. Високоагресивні пухлини з метастазами в шию вимагають мультимодального лікування, як хірургічного, так і променевого лікування. Системна хіміотерапія - це варіант залишкового захворювання або екстракапсулярного розширення.
Поточні клінічні випробування вивчають потенційну роль імунотерапії в цих ситуаціях захворювання, і попередні результати є більш ніж обнадійливими.