Пневмоторакс Гемоторакс Хілоторакс - ppt відео онлайн завантажити
Пневмоторакс Гемоторакс Хілоторакс Травма грудної клітки Пневмоторакс Гемоторакс Хілоторакс
Грудна клітка Кісткова грудна клітка складається з ребер. Грудна кісткова грудна клітка містить легені, серцеві судини та нерви
Пень етіології THORAXTRAUMA (дорожньо-транспортні пригоди чи нещасні випадки) через удар (часто) проникаючий = відкритий (поранення ножем, вогнепальним пострілом або колом, загалом рідше)
ТРАВМАЛЬНА ТРАВМА Епідеміологія 25% усіх смертельних нещасних випадків помирають від травм грудної клітини, 70% не мають жодної грудної травми! Important важлива додаткова діагностика! Завжди думайте про множинну травму!
ТРАВМАЛЬНА ТРАВМА Класифікація Травма грудної клітки (синці грудної клітки, серійні переломи ребер, перелом грудини) Травма середостіння (забій серця, розрив аорти) Травма легенів: забій легенів, розрив легенів, розрив бронхів, травма трахеї, пневмоторакс та гематоторакс
THORAXTRAUMA діагностичний анамнез (перебіг нещасного випадку) та огляд клінічного огляду: сліди синців, бічні дихальні екскурсії, ціаноз, опуклість на грудній клітці, нестабільність, дихальний біль, застійні явища, шум, що криється (відкрита грудна клітка), кров'яниста мокрота
ТОРАКСТРАВМА Пальпація: емфізема шкіри, тиск або стискаючий біль, крепітація Перкусія: демпфуюча або гіперзвукова КС, рухливість дихання Аускультація: ослаблена АГ, бокові різні АГ Завжди оглядайте все тіло (виключення супутніх травм)
РЕНТГЕНІЯ THORAX TRAUMA: Торакс у 2 площинах, при необхідності орієнтування КТ, можливо короткочасне повторення! Кістковий скелет, щоб виключити супутні травми. Пульсоксиметрія вже доклінічна лабораторією екстреного лікаря: аналіз газів крові, ЦВД; ЕКГ
ТОРАКСТРАВМА Сонографія: живіт виключає супутні травми, випоти в пульму? При травмах судин ангіографія про готовність до операції У разі розриву бронхів бронхоскопія
Терапія THORAXTRAUMA Екстрений захід: Забезпечити дихання (забезпечити вільні дихальні шляхи), при необхідності, ранню інтубацію та контрольовану вентиляцію, зняття напруги пневмотораксу Шокове лікування Підняття верхньої частини тіла або розташування пацієнта на пошкодженій стороні грудної клітки
ТРАВІАЛЬНА ТРАВМА Консервативна: тупа травма грудної клітки з плевральним випотом гемоторакс ранній плевральний дренаж (зі стійкою крововтратою через дренаж> 200 мл/год Op-Ind)
ТРАВМАЛЬНИЙ ТРАВМ Хірургічний: Показання при тупій травмі грудної клітки зі стійкою кровотечею у випадку судинних травм. Тампонада серцевого мішка.
ТОРАКСІАЛЬНА ТРАВМА: антеролатеральна задно-латеральна торакотомія із безпечною серцевою стернотомією
THORAXTRAUMA Ускладнення Недостатність кровообігу Дефіцит судин Судинні ушкодження (вени, аорти, коронарних судин) Міогенна серцева недостатність Забій серця із набряком серцевого м’яза Тромбоз коронарних судин з інфарктом міокарда Травма внутрішніх структур серця (розрив сосочкового м’яза, клапан відірваний або відірваний тампонаж)
ТОРАКСТРАВМА Дихальна недостатність внаслідок гіповентиляції, пов’язаної з болем Компресія паренехіми легені внаслідок напруженого пневмоторакса, гемотораксу Шокове ураження легенів Травме трахеобронхіальної системи Нестабільна грудна клітка Розвиток ГРН або пневмонії
THORAXTRAUMA перелом ребра/ребра Перелом грудної кістки як відбиток або перелом шматочка можливо пов'язана з болем гіповентиляція парадоксальне дихання
ТОРАКСТРАВМА Розрив аорти (з важкою травмою уповільнення, грудна аорта в основному дистальна від перешийка) Відкрита травма грудної клітки відкритий пневмоторакс, можливо плеврит, медіастиніт Завжди думайте про травмування інших органів! = Множинна травма. Подвійне пошкодження пазухи
ПНЕВМОТОРАКС Етіологія Спонтанна: розрив одного або декількох субплеврально розташованих бульбашок емфіземи Відшарування вісцеральної плеври від легеневої паренхіми внаслідок змін в структурі легенів, переважно апікального = пневмоторакс із внутрішніх замкнутих плечей, особливо у курців, астматиків, спортсменів-підлітків, а також в печерах ТБК муковісцидоза
ПНЕВМОТОРАКС Етіологія Проникаюча травма грудної клітини Проникнення крізь стінку грудної клітки зовні (відкрита пневматична трубка) або травматична розрив бронхів Це майже завжди призводить до напруження пневмотораксу (клапанного пневмотораксу) ятрогенного: підключичний катетер, вентиляція позитивного тиску, плевральна пункція і кожна операція на відкритій грудній клітці!
Патологія ПНЕВМОТОРАКСУ Коли плевральний простір відкритий, існуючий негативний тиск втрачається через вирівнювання тиску між внутрішнім і зовнішнім Повітря в плевральному просторі, легені руйнуються.
Патологія ПНЕВМОТОРАКСУ Відкритий пневмоторакс: легені руйнуються через зв’язок із зовнішнім простором. Під час вдиху та видиху середостіння коливається вперед-назад у напрямку до здорової сторони; повітря також рухається вперед і назад у бронхах = так зване повітря маятника
ПНЕВМОТОРАКС Патологія Напружений пневмоторакс: Клапанний механізм змушує повітря надходити в плевральний простір з кожним вдихом, але він більше не може виходити під час видиху
Патологія ПНЕВМОТОРАКС Підвищення підвищення внутрішньоплеврального тиску Зсув середостіння на здорову сторону Компресія ще здорових легенів Стиснення серця з перешкодою венозного зворотного потоку (збільшення ЦВТ) Вентиляція пацієнта з дихальною недостатністю, особливо при надмірному тиску, погіршує стан через подальше стиснення.
Класифікація ПНЕВМОТОРАКСУ Відкритий пневмоторакс призводить до тріпотіння/коливань середостіння Простий, закритий пневмоторакс = без зміщення середостіння Первинний = спонтанний пневмоторакс: мінімальна травма з дегенеративними змінами в легеневій тканині, особливо верхівці легені Вторинна: внаслідок захворювання легенів, пневмоторакса, кавернозна пневмора призводить до зміщення середостіння Внутрішня: травмуючи поверхню легенів Зовнішня: травмуючи грудну стінку
Клініка ПНЕВМОТОРАКС Раптова задишка (лише відносно пізно!, Потім особливо при дотику), біль у грудній клітці, кашель (сухий) Напруга: наростаюча задишка, ціаноз, біль, тахікардія, застій (чітко розширені яремні вени та вени основи мови), Небезпека удару! Можливо емфізема шкіри навколо місця пошкодження. Лихоманка, якщо пневмоторакс зберігався протягом тривалого часу
ПНЕВМОТОРАКС діагностичний анамнез (травма грудної клітини, спонтанне: молодший пацієнт) та клінічне обстеження: перксія, гіперзвуковий стукіт, порівняння збоку! Аускультація ослаблений дихальний звук (рідко повністю відсутній) на боці рентгенограму пневмоторакса: грудна клітка в положенні видиху collapse колапс легені з "порожньою грудною кліткою" (на зображенні малюнок легеневої судини не поширюється на латинську грудну стінку), зміщення середостіння, вісцеральна плевра може бути визначена як лінія. Після розширення легенів проводять КТ грудної клітки для виявлення бул або для з’ясування інших причин.
Терапія ПНЕВМОТОРАКСОМ: Гостре лікування Відкритий пневмоторакс: Закриття порталу входу герметичною пов’язкою Натяжний пневмоторакс: Негайне полегшення шляхом проколу плеврального простору, наприклад, канюлею великого просвіту/Браунулою в 2-му МКР середньо-ключично (ввести верхній край реберної кістки) або за допомогою плевральної канюлі (відповідно до плевральної канюлі)/Канюля TiEGEL (= канюля з порізаним ліжком пальця: повітря може виходити, але більше не входити). У разі натяжного пневмотораксу перед будь-якою вентиляцією необхідно провести дренажний дренаж!
Терапія ПНЕВМОТОРАКСОМ: гостре лікування для всіх пневмотораксів, застосування дренажу плеврального відсмоктування: дезінфекція шкіри, місцева анестезія, колотий розріз шкіри (це проводиться на 1-2 ICR глибше, ніж проходження троакара в плевральний простір для забезпечення пломби), введення катетера через троакар в плевральний простір
Терапія ПНЕВМОТОРАКСОМ: Гостре лікування Застереження: Міжреберні судини розташовані на нижній стороні костей, тому троакар завжди проходить уздовж верхньої частини ребер
Терапія ПНЕВМОТОРАКСОМ: Гостра терапія Звичайними точками проникнення є: 4 задньої пахвової лінії ICR (всмоктувальний дренаж BüLAU) та внутрішньоплевральне просування катетера приблизно до рівня 1-2. ICR 2 ICR середньо-ключична лінія (MONALDi-Lage) Точне закриття рани та фіксація дренажу, підключення всмоктувача (приблизно -20 смH2O), грудної клітки для перевірки положення катетера Спонтанний пневмоторакс через розрив сечового міхура емфіземи: всмоктуючий дренаж або клапан Хаймліха (повітря може (але не всередину) протягом 5-7 днів.
Терапія ПНЕВМОТОРАКСОМ: Гостра терапія фібринового плевродезу (злипання плевральних листків) у разі відмови відсмоктувальної дренажної терапії або у випадку повторного спонтанного пневмотораксу. Дуже малі спонтанні пневмоторації (мантія нові) розсмоктуються самі по собі і потребують лише перевірки.
Терапія ПНЕВМОТОРАКСОМ: хірургічна індикація великої бронхоплевральної нориці (шини не підлягають відновленню з допомогою всмоктувального дренажу), розрив бронхів, розриви аорти або стравоходу Розриви бронхів: торакотомія та ушивання нориці/розрив або резекція сегмента легені, лікування додаткових травм, розрив е
Терапія ПНЕВМОТОРАКСОМ: Оперативна При повторному спонтанному пневмотораксі або відсутності регресу, незважаючи на всмоктувальний дренаж у межах v. 7 днів відкрита парієтальна плевральна резекція (призводить до того, що поверхня легені прилипає до грудної стінки). Також як торакоскопічна (малоінвазивна хірургія) операція з ендоскопічним висіченням бульбашок емфіземи на кінчику легені (за допомогою спеціальних зшиваючих пристроїв = Endo-GIA) та часткової (верхівкової) резекції плеври або плевродезу (= склеювання) шляхом коагуляції верхівкової плеври аргоновим лазером або ендоскопічне зв’язування фібрину можливе з хорошими результатами (принаймні для мікробів = макроскопічно невидимі бульбашки або були розміром до 1 см)
ПНЕВМОТОРАКС Ускладнення Дихальна недостатність, напруга пневмо: додаткова серцева недостатність Розвиток шоку з серйозним прогнозом Плевральна інфільтрація: Серопневмоторакс Рубцювання, рецидиви фіброторакса з бульбашками емфіземи
ПНЕВМОТОРАКС ускладнення хірургічне втручання міжреберного нерва/судин від катетерної троакарної інфекції та поширення мікробів бронх з’єднання дренажу ( відсутність всмоктування)
ПНЕВМОТОРАКС DD Гемоторакс при серійних переломах ребер => Ther: Плевральна пункція (8-ма ICR задня пахвова лінія) Нестійка грудна клітка з парадоксальним диханням при серійних переломах ребер
Етіологія HEMATOTHORAX Травма: серійні переломи ребер, травма компресії грудної клітки Ятрогенна: післяопераційні кровотечі, пункції, біопсія легенів, пункція центрального венозного катетера Геморагічні випоти: мезотеліома плеври, легенева емболія, інфаркт
Патологія гематотораксалу Локалізація джерел кровотечі: Міжреберні артерії Внутрішня соскоподібна артерія Медіастинальні судини (аорта, легеневі судинні відділи) Легеневі судини (кровотеча з легеневої паренхіми рідкісна)
HÄMATOTHORAX Klinik Обструкція дихання залежно від розміру випоту Задишка, кровохаркання => можливі симптоми шоку
Діагностика гематотораксу Анамнез (травма, ятрогенні втручання?) І клінічне обстеження: Перкусія: амортизація нижніх відділів грудної клітини Аускультація: ослаблена рентгенівська грудна клітка AG у 2 площинах: Затінення, можливо зміщення середостіння, можливо, плевральна пункція КТ сприяє крові
Терапія ГЕМАТОРОРАКС Консервативна: рельєф плевральної порожнини через плевральну пункцію (якщо кров ще свіжа), грудний відсмоктувальний дренаж (товстий, приблизно 28 ч.) Оперативний: Інд: Крововтрата> 500 мл/год. або 800 мл/день (рідко) Торакотомія, виявлення місця кровотечі та накладення швів/резекція. Важливо повністю видалити кров з плеврального простору
Ускладнення HÄMATOTHORAX Компресія легенів, серцева недостатність, глобальна недостатність, геморагічний шок Інфекція Довгострокові наслідки: утворення шкірки
Внутрішньоплевральне накопичення ХИЛОТОРАКС Синонім Внутрішньоплевральне накопичення лімфатичної рідини
ХІЛОТОРАКС Етіологія Травма (переломи тіла хребців, переломи ребер, вогнепальні або колото-різані рани) Ятрогенні (втручання на аорті, стравоході, легенях, грудний дренаж) або пухлинні свищі з перешкодою для дренажу)
Патологія ХИЛОТОРАКСА ♦ Розрив грудної протоки або цистерни чилі ♦ Можливий більш тривалий інтервал часу між травмою та хілотораксом
Діагностика CHYLOTHORAX Пункція дає стерильну, молочну, каламутну рідину з лімфоцитами. Лабораторія: високий вміст ліпідів у пункції. При необхідності сцинтиграфія 123 I-пентадеканової кислоти для локалізації дефекту
Терапія CHYLOTHORAX консервативна: пункції, кращий дренаж BüLAU, вентиляція під позитивним тиском за допомогою PEEP, спроба загального парентерального знежиреного харчування до 4 тижнів і подальша дієта з низьким вмістом жиру (дієта Церера), діуретичні препарати: спіронолактон, фуросемід
Терапевтична терапія ХІЛОТОРАКСОМ: Індивідуальна: консервативна, не припиняюча лімфатична секреція (> 6 тижнів або> 1000 мл/день) Закриття лімфатичного свища шляхом проколювання, перев’язки протоки. thoracicus через трансторакальний або піддіафрагмальний доступ
Ускладнення CHYLOTHORAX Додаткові хіласкоси (= хіласцити, хілоперитонеум, піддіафрагмальна витікання лімфи