Початкова діагностика, моніторинг ВЗК та виявлення ускладнень (Reco ECCO-ESGAR 2019); FMC-HGE

Перевірте себе

5 сильних сторін

Для діагностики ВЗК золотим стандартом є колоноскопія з ілеоскопією, включаючи виразковий коліт.
Важливо забезпечити регулярний моніторинг ефективності лікування для перевірки клінічної ремісії та ендоскопічного загоєння.
Кальпротектин у фекаліях є найбільш чутливим біомаркером запалення кишечника (град та коліки) в Росії
ВЗК.
КТ-зображення слід зарезервувати для надзвичайних ситуацій: підозра на оклюзію, перфорацію та колектаз.
Будь-який стеноз товстої кишки при ВЗК повинен щороку контролюватися за допомогою колоноскопії та хірургічного втручання, якщо є якісь сумніви через ризик раку.

КЛЮЧОВІ СЛОВА

Моніторинг, фекальний кальпротектин, МРТ ентеро

СКОРОЧЕННЯ

CF: кальцевий протек калу, EOGD: езо-гастро-дуоденальна ендоскопія, MC: хвороба Крона, UC: виразковий коліт, VCE: ендоскопічна відеокапсула

Початковий діагноз

Діагноз ВЗК визначається набором клінічних, біологічних, ендоскопічних, рентгенологічних та гістологічних аргументів.

При підозрі на ВЗК завжди першим кроком є виключення інфекційної кишкової патології; зразки стільця для посіву калу та виявлення токсинів Clostridium difficile повинні проводитися систематично.

Після встановлення діагнозу всі пацієнти повинні пройти повне лабораторне обстеження (таблиця 1). Ця оцінка включає пошук біологічних елементів для підтвердження діагнозу, а також оцінку поживності для пошуку недоліків та оцінку в очікуванні наступних методів лікування. Наявність анемії, тромбоцитозу, гіпоальбумінемії або біологічного запального синдрому є аргументами для діагностики ВЗК, але не є конкретними. Високий рівень СРБ корелює з тяжкістю хвороби Крона, але це менш вірно для UC, за винятком важкого гострого коліту. Нормальний CRP не виключає діагнозу UC або хвороби Крона.

Тромбоцити NFS

CRP

Кальпротектин в калі

Іонограма крові, сечовина, креатинін сироватки крові, альбумінемія

Феритинемія, коефіцієнт насичення трансферину

Вітамін В12, фолат

Anti Hbs Ab, Anti Hbs Ag, Anti Hbc Ab

Серологія на кір та вітрянку

ВГС, EBV, CMV, ВІЛ-серології

Квантиферон

Посів калу, виявлення токсинів Clostridium difficile

Таблиця 1: Початкова біологічна оцінка ВЗК

Для початкового діагнозу рекомендується визначити фекальний кальпротектин (МВ). Це найчутливіший біомаркер запалення кишечника при ВЗК із хорошою кореляцією з показниками ендоскопічної активності. Початкова доза МВ дозволяє як додати аргумент до діагнозу (навіть якщо він не є специфічним для ВЗК і може бути збільшений при диференціальних діагнозах і, зокрема, інфекційних), а також передбачити подальші дії, оскільки його контроль буде відповідь на лікування або ризик рецидиву. Поріг позитивності, нещодавно прийнятий для діагностики ВЗК консенсусом, становить 150 мкг/г стільця.

Генетичне тестування та серологія (ASCA/ANCA) не рекомендуються для рутинної діагностики CD або UC.

Анемія є найчастішим ускладненням ВЗК і може мати значний вплив на якість життя пацієнтів (Hb 100 мкг/л і насиченість трансферину 5,5 см. Однак ASP не дозволяє діагностувати. Перфорація або пілефлебіт. Тому загальновизнане, хоча це не було чітко продемонстровано, що КТ призначається у цьому випадку.

У CD або UC перфорації трапляються рідко, але відповідають серйозній ситуації. Тому слід терміново зробити КТ черевної порожнини перед будь-яким ВЗК, що має гострий біль у животі.

Виявлення післяопераційних ускладнень

КТ є золотим стандартом у подібних ситуаціях. Дійсно, анастомотичне роз’єднання та абсцес необхідно діагностувати якомога швидше.

Скринінг на рак прямої кишки при ВЗК із залученням товстої кишки

По-перше, кожному пацієнтові із ураженням товстої кишки слід запропонувати колоноскопію через 8 років після появи симптомів, щоб оцінити ступінь захворювання та виключити дисплазію. Коли хвороба обмежена прямою кишкою, не маючи значного попереднього залучення (ендоскопічне або гістологічне), створення програми ендоскопічного нагляду не є необхідним.

У пацієнтів, які спільно спостерігаються на предмет первинного склерозуючого холангіту (ПСК), щорічно слід проводити спостережну колоноскопію, як тільки діагностують ПСК, незалежно від активності, ступеня або тривалості розвитку захворювання.

Окрім проктиту, слід організовувати регулярне спостереження відповідно до ризику. Пацієнтам з високими факторами ризику (ПСК, стеноз товстої кишки, виявлений протягом останніх 5 років, велике захворювання з важкою активністю) слід проводити щорічну колоноскопію. Пацієнтам середнього ризику слід проводити колоноскопію кожні 2-3 роки. Проміжні фактори ризику відповідають обширному коліту легкої та помірної активності, запальним псевдополіпам або сімейному анамнезу ХРН І ступеня, діагностованому у віці до 50 років. Пацієнти, які не мають ні високого, ні середнього ризику, отримають користь від наступної колоноскопії через 5 років.

Скринінгова колоноскопія є більш економічно ефективною, коли захворювання перебуває в стадії ремісії, оскільки часто важко розрізнити запалення та дисплазію на біопсіях. Ендоскопічний моніторинг повинен враховувати місцеві знання: хромоендоскопія індигокарміну з цільовими біопсіями збільшує частоту виявлення дисплазії. Однак, якщо виконується ендоскопія білого світла, додатково до цільових біопсій слід проводити систематичні біопсії 4 квадрантів кожні 10 см. Якщо дисплазію виявляють на видимому вогнищі, слід взяти біопсію навколо вогнища. Якщо скринінг дисплазії проводиться на випадковій біопсії без видимих уражень, слід провести нову колоноскопію з хромоендоскопією індигокарміну через 3 місяці. Нарешті, як для дисплазії низького, так і високого ступеня, це має підтвердити другий незалежний патолог.

Бібліографічні посилання

Керівництво ECCO-ESGAR щодо діагностичної оцінки при ВЗК Частина 1: Початкова діагностика, моніторинг відомих ВЗК, виявлення ускладнень. Maaser C. et al, J Crohns Colitis. 2019 лютого 1; 13 (2): 144-164. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjy113