Початкове лікування нетримання сечі у жінок загальним лікарем -
резюме
Вступ
Нетримання сечі (ІМ) на сьогоднішній день є одним з найважливіших об’єктів урологічної патології у жінок і в даний час є основною соціально-економічною проблемою. Інтерфейс користувача знижує якість життя, сприяє депресії, підвищує ризик падінь та є причиною госпіталізації до будинків престарілих. Її підтримка коштує в США близько 32 мільярдів доларів на рік. 1 UI може з’являтися у будь-якому віці та має різноманітний спектр етіологій. В результаті на перший погляд здається, що його діагноз складний. Однак, просте та ретельне початкове дослідження дозволяє швидко зорієнтувати лікування та запропонувати найбільш підходяще лікування, ці терапевтичні заходи, звичайно, специфічні для типу виявленого ПІ.
У цій статті узагальнено практичні осі діагностичного та терапевтичного підходу, які може запропонувати лікар-терапевт.
Визначення
За даними Міжнародного товариства континенту (ICS), UI визначається як мимовільна втрата сечі. Поширеність оцінюється у 42% серед жінок молодого або середнього віку (40-60 років) і досягає 55% у жінок старшого віку. 2 Однак ці цифри є лише орієнтовними, оскільки половина пацієнтів не воліють говорити про свої симптоми через пов'язаний з цим психологічний збиток. Підраховано, що у всьому світі понад 200 мільйонів жінок страждають від нетримання сечі у всьому світі. 1
Інтерфейс користувача класифікується на три підтипи, що відповідають певній анатомо-фізіологічній ситуації: 3 стрес, надзвичайні ситуації та загальний інтерфейс користувача. Кожен із цих підтипів має специфічні анамнестичні та клінічні характеристики. Перші дві причини часто пов'язані, що може легко заплутати клініциста.
Стресовий інтерфейс визначається як мимовільна втрата сечі під час фізичного навантаження, кашлю чи чхання, сміху, ходьби або будь-якого іншого періоду, коли тиск у животі, а отже і внутрішньоміхурово, перевищує можливості утримання уретрального сфінктера. Це є основною причиною ІМП у молодих жінок (від 29 до 75%), 4 із більшим рівнем захворюваності у віковій групі 45-49 років і додається до надзвичайного компоненту у жінок старшого віку.
Екстрена ІМП визначається як мимовільна втрата сечі, пов’язана з надзвичайною ситуацією або їй передує (раптове, невгамовне бажання сечовипускати) за відсутності інфекції сечовивідних шляхів. Його поширеність оцінюється від 7 до 33%. 4,5 Ця сутність є частиною синдрому, відомого як надмірно активний сечовий міхур: детрузор несподівано скорочується, а міхурово-сфінктерійна одиниця потім імітує початок сечовипускання протягом декількох часток секунди. Невідкладний інтерфейс дуже часто асоціюється з денною поллакіурією і рідше з ніктурією з нетриманням сечі або без нього.
Змішаний інтерфейс визначається як поєднання двох вищеописаних станів та має оціночну поширеність від 14 до 61%. 4
Загальний інтерфейс визначається як безперервна втрата сечі, що може бути пов’язано із зникненням сечовипускання. Це пов’язано з ураженням або вадою розвитку нижніх та/або верхніх сечовивідних шляхів. На щастя, його поширеність надзвичайно низька.
Причини
Причини користувальницького інтерфейсу можна розділити на різні групи.
Сечостатеві причини
Недостатність сфінктера: втрата «тонусу» мускулатури тазу та сполучної тканини, що підтримує сечовий міхур та уретру. Це спричиняє зниження уретрального тиску з подальшою втратою сечі, як тільки тиск у животі перевищує його. Факторами ризику є вагінальні пологи, анамнез тазової хірургії, неврологічні пошкодження або опромінення тазу.
Рак сечового міхура: невідкладне нетримання і макрогематурія вказують на цей діагноз.
Сечостатеві свищі: найчастіше проявляються у вигляді безперервного потоку. Вони частіше зустрічаються в країнах, що розвиваються.
Післяопераційна або пост-актинічна денервація сечового міхура: спостерігається під час амбутації черевної порожнини, гістеректомії або під час променевої терапії, включаючи малий таз у полі. Ятрогенне пошкодження гіпогастральних сплетень або м’язових волокон може спричинити недостатність сфінктера.
Інтерстиціальний цистит (синдром болючого сечового міхура): частіше у молодих пацієнтів, екстрене нетримання сечі може бути нетиповим проявом.
Системні причини
Всі вони мають нейрогенний механізм як спільний знаменник.
Неврологічне захворювання: інсульт, хвороба Паркінсона, розсіяний склероз, грижа міжхребцевого диска та ін. може бути причиною головним чином нетримання сечі.
Довготривалий інсулінозалежний діабет: периферична нейропатія.
Травма або втручання на спинному відділі хребта.
Потенційно оборотні причини
Наркотики (оральні контрацептиви, альфа- та бета-блокатори, інгібітори АПФ, психотропні препарати). 6
Надмірне споживання кави та/або білого вина.
Зміна психічного статусу.
Бухгалтерський баланс
Історія
Це являє собою фундаментальний крок. Необхідно вказати нетримання сечі, зокрема її тяжкість, ступінь дискомфорту, ситуацію, що викликає, можливу потребу в захисному одязі (кількість та тип, ступінь вологості) та вплив на якість життя. Слід виявити будь-які пов'язані з цим сечовивідні симптоми, такі як полакіурія, невідкладність сечовипускання, ніктурія, а також відчуття тяжкості та інтравагінальної грудочки (випадання сечового міхура) або навіть гематурія.
Як важливе доповнення до співбесіди, пацієнтку потім попросять описати останню точно протягом трьох днів, по суті, зазначаючи обсяг спорожнення та її графік протягом 24 годин дня. Цей збір інформації відомий як каталог недійсних. Також корисно відзначити втрати та кількість необхідних засобів захисту, а також надзвичайні ситуації. Цей каталог порожнеч дає можливість, зокрема, об'єктивізувати частоту випорожнень та визначити функціональну місткість сечового міхура, тобто найбільший обсяг, зафіксований протягом 24 годин (Рисунок 1). Це також буде цінним інструментом для оцінки ефективності проведеного лікування.
Нарешті, ми повинні відзначити будь-які фактори ризику, які будуть орієнтувати практикуючого на тип інтерфейсу користувача.
Стресове нетримання сечі:
Кількість вагітностей, спосіб розродження (кесарів розтин, вагінальні пологи, прилади), вага новонароджених.
Гістеректомія: Видалення матки викликає ослаблення вагінальних прикріплень, а також слабкість матково-крижових зв’язок, що сприяє розвитку пролапсу (цистоцеле, гістероцеле, ректоцеле). 7
Нетримання сечі:
Куріння: подразнююча дія на сечовий міхур.
Високе споживання кави або білого вина.
Медичний огляд
Усі пацієнти також повинні отримувати осад сечі та посів, оскільки інфекція нижніх сечовивідних шляхів може спричинити екстрену ІМП.
Поєднання анамнезу та простого клінічного обстеження в більшості випадків приводить до припущення про діагноз, презумпція якого висока. Однак складніші справи можуть вимагати подальшого розслідування, для чого рекомендується звернення до фахівця. Спочатку для цього можна використовувати вимірювання потоку, пов’язане з виміром залишку постмікціону, а також PAD-тест (кількісне визначення втрати сечі під час навантаження, наприклад, підняття сходами). Уродинамічне або відео-уродинамічне дослідження є останнім етапом оцінки; його проводять, коли діагноз залишається незрозумілим. Для підозр на свищі необхідне радіо-урологічне дослідження (цистоскопія, ретроградна уретеропієлографія). Якщо є підозра на деформаційну етіологію (позаматковий прохід сечоводу та ін.), Ми додамо КТ із пізніми зображеннями.
Лікування
Перший рівень лікування екстреного інтерфейсу - це консервативний підхід із модифікацією поведінки та способу життя. Пацієнтам із цим захворюванням слід зменшити споживання рідини та уникати певних видів рідини (кави, лимонного соку, алкогольних або газованих напоїв) або гострої їжі. Слід організувати заплановане сечовипускання (приурочене виділення) (пацієнт повинен мочитися з певною встановленою частотою). Також слід лікувати будь-який запор і планувати дієту, якщо у вас надмірна вага. Нарешті, фізіотерапевтичне лікування за допомогою біологічного зворотного зв’язку матиме сприятливий ефект для всіх типів нетримання. Що стосується стрес-інтерфейсу, він буде полягати в зміцненні мускулатури тазового сфінктера. Для екстреного інтерфейсу це допоможе заблокувати несвоєчасне скорочення детрузора. Фізіотерапія може привести до кращих результатів, ніж фармакологічне лікування. 8 Коли консервативне лікування не дає результатів, найкраще направити пацієнта до фахівця.
Другий напрямок лікування складається з фармакологічного підходу, проте майже виключно зарезервованого для лікування екстреного інтерфейсу. Левову частку беруть дві сім'ї молекул:
антихолінергічні засоби, які блокують мускаринові рецептори на рівні детрузора, зменшуючи тим самим скоротливість міхура. Вони не дуже селективні і визначають багато несприятливих ефектів, пов’язаних з пригніченням парасимпатичного (сухість у роті, запор).
Новий агоніст бета-3-адренергічних рецепторів, мірабегрон, знижує тонус детрузора, а його побічні ефекти менше (менше 2% сухості в роті та закрепів). 9
При нетриманні стресу в останні роки призначають лише дулоксетин, коли операція не може бути запропонована. Призначається у дозах, менших ніж психотропні, він рідко застосовується через потенційні побічні ефекти на тимію.
Суборетральний строп типу ТОТ (трансобтуратор)