Показання до неінвазивної вентиляції під час; хронічна дихальна недостатність
резюме
Неінвазивна вентиляція (NIV) визначається як денне та/або нічне використання, щонайменше 3 год/день, механічної вентиляції, яка проводиться через мундштук, носову маску або маску для обличчя. Найкращими показаннями є рестриктивна хронічна дихальна недостатність (ХНН), зокрема деформації грудної клітки, наслідки туберкульозу, нервово-м'язові захворювання та синдром ожиріння-гіповентиляції. Завдяки мережі домашньої підтримки, NIV тепер можна продовжувати до прогресивного ступеня обмежувальної ХНН, щоб поліпшити прогноз, якість життя та продовжити термін вентиляції трахеостоми. Переваги домашнього НІВ набагато менш вражаючі у пацієнтів з гіперкапнічною хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ), але вже виявляються корисними у випадках розвинених бронхіальних дилатацій та у випадках муковісцидозу, що очікують трансплантації. У всіх випадках слід регулярно переоцінювати безпеку та клінічні переваги тривалої вентиляційної терапії.
Вступ
Неінвазивна вентиляція (NIV) визначається як денне та/або нічне використання, щонайменше 3 год/день, механічної вентиляції, яка проводиться через мундштук, носову маску або маску для обличчя. 1 Проведений сьогодні за допомогою вентиляторів позитивного тиску, НІВ слід відрізняти від постійного позитивного тиску (CPAP), який використовується для лікування синдрому апное сну. CPAP - це респіраторна допомога, але, суворо не кажучи, техніка вентиляції, оскільки вона не змінює або лише незначно альвеолярну вентиляцію гіперкапнічних пацієнтів.
НІВ та хронічна дихальна недостатність
Під егідою Федерації ANTADIR (Національна асоціація домашнього лікування респіраторної недостатності) Франція на початку 1980-х рр. Створила асоціативну мережу, що дозволяє дозвіл NIV на дому за пацієнтами, які страждають на недостатність. Хронічні захворювання дихальних шляхів (CRI). Хоча значна частина пацієнтів провітрювалася вдома з приводу наслідків поліомієліту або наслідків туберкульозу, ці показання значно змінилися протягом останніх років із збільшенням числа пацієнтів, які страждають на синдром гіповентиляції ожиріння (ОГС) та хворих на ХОЗЛ без або без лікування. лише з кисневою терапією. Поширеність NIV в домашніх умовах дуже висока у Франції (25/100 000 жителів) завдяки досвіду федерації ANTADIR, яка в 2001 році пролікувала приблизно 9000 пацієнтів, які провітрювались вдома від CRI, включаючи дуже велику більшість із NAV.
Хронічна рестриктивна дихальна недостатність (Таблиця 1)
Під час хронічної рестриктивної дихальної недостатності початок гіперкапнії часто є поворотним моментом у хворобі та пов’язаний із зниженням виживання. У цьому контексті лише киснева терапія не є адекватною відповіддю, оскільки вона погіршує PaCO2. 2
Деформації грудного відділу
В основному це наслідки туберкульозу (захворюваність на них сьогодні зменшується) та кіфосколіозу, відповідальних за ХНН, головним чином пов’язаних із зменшенням торакальної комплаєнсності. Незважаючи на їх ретроспективний характер, два дослідження остаточно продемонстрували користь НІВ з точки зору виживання у цих пацієнтів 3,4, і сьогодні не було б етично проводити рандомізовані дослідження за цим показником. Переваги щодо якості життя все ще недостатньо задокументовані, але цілком очевидні в сучасній клінічній практиці.
Нервово-м’язові патології
Непрогресуючі або повільно прогресуючі захворювання об'єднують наслідки поліомієліту, травмування шийного канатика на рівні ураження> С5 та деякі міопатії (лопаточно-м’язова дистрофія м’язів, метаболічні міопатії). Це відмінні показання до НІВ з клінічними перевагами, подібними до деформацій грудної клітки.
При прогресуючих захворюваннях, і особливо при м’язовій дистрофії Дюшенна, переваги NIV не вивчались у контрольованих дослідженнях 3,4 та рідко в проспективних дослідженнях. Однак показаний довготривалий НІВ, оскільки у разі денної гіперкапнії 50% пацієнтів помирають через 9,7 місяців, якщо не розпочинається вентиляційна допомога. 5 Крім того, NIV покращує якість життя цих пацієнтів або, принаймні, їх підгрупи. 6 Дослідження раннього НІВ у дітей, які ще не страждали від денної гіперкапнії, не виявилися корисними. При бічному аміотрофічному склерозі НІВ використовується для затримки терміну трахеостомії. Вважається, що його використання пов’язане з поліпшенням виживання та уповільненням зниження життєвої спроможності, але дослідження рідкісні. У разі бульбарного синдрому НІВ не протипоказаний, але ефективний лише у третини пацієнтів.
Ожиріння-гіповентиляційний синдром (SOH)
Захворюваність на СОГ зростає через епідемію ожиріння в західних країнах. SOH, який також називають дихальною недостатністю у ожиріння, приблизно в 70% випадків асоціюється із синдромом апное сну (SAS). Незважаючи на невелику роботу в літературі, НІВ трансформував лікування цього стану, який занадто часто все ще діагностується під час епізоду гострої дихальної недостатності (ГРЗ). У пацієнтів із ожирінням показання до трахеотомії сьогодні майже зникло, замінено НІВ, переважно в барометричному режимі.
Показання до NIV при обмежувальних патологіях
Міжнародний консенсус 7 рекомендує NIV пацієнтам з обмеженими клінічними симптомами альвеолярної гіповентиляції (часті нічні пробудження, нерегулярне дихання під час сну, аномальна денна сонливість, ранковий головний біль лобового типу) та одне з наступного: денний PaCO2> 45 мм рт. Ст., Нічні засмучення засвідчені за допомогою SaO2 2O відображають дефіцит сили м’язів вдиху та вказують на необхідність тривалої вентиляції. В даний час перевіряються інші більш надійні параметри, такі як носовий вдихувальний тиск під час максимального зусилля нюхання (тест нюхання).
Незалежно від патології грудної стінки або нервово-м’язових захворювань, стабільна ХНН, навіть не гіперкапнічна, може погіршуватися під час вагітності або після операції (посилена робота дихання, ателектаз.). NIV може бути призначений тимчасово та профілактично за таких обставин, 8 за наявності таких факторів ризику: життєва здатність 100 °, гіпоксемія та особливо денна гіперкапнія.
Хронічна обструктивна дихальна недостатність
Під час ХОЗЛ перевага ШВЛ полягає у виправленні нічних епізодів альвеолярної гіповентиляції, які виникають у швидкому сні або навіть під час фаз повільного глибокого сну і які не коригуються лише введенням кисню. Це призводить до поліпшення денного вимірювання артеріального газу при спонтанній вентиляції, ймовірно, після корекції чутливості СО2 в дихальних центрах. Відпочинок дихальних м’язів або поліпшення м’язової сили не є пояснювальною гіпотезою, оскільки ці аномалії залишаються незначними, крім епізодів загострення.
Довготривала клінічна користь: низький рівень доказів
Завдяки вищезазначеним фізіопатологічним перевагам, ХОЗЛ сьогодні є однією з перших етіологій започаткування неінвазивної вентиляції в домашніх умовах. Однак його клінічна користь у важких хворих на ХОЗЛ залишається суперечливою, оскільки існує дуже мало клінічних досліджень, що підтверджують це показання. Ретроспективні дослідження показують, що у пацієнтів з гіперкапнічним ХОЗЛ виживання при НІВ нижче, ніж у пацієнтів з обмеженими можливостями (деформації грудної клітки, нервово-м’язові патології). 3,4 Усі проспективні дослідження мають остаточні методологічні обмеження:
I невелика кількість пацієнтів; 9-12
Я дуже короткий термін оцінки, іноді два тижні; 10.11.12
I критика режиму вентиляції, що призводить до тривалих періодів асинхронності між пацієнтом та його вентилятором; 9
I дуже низький рівень IPAP (8-15 мм рт.ст.), що ускладнює контроль нічної альвеолярної гіповентиляції; 10
I ініціювання НІВ в неадекватних умовах 9, коли ініціювання часто є складним і тривалим у хворих на ХОЗЛ, в ідеалі його слід проводити протягом декількох днів у спеціалізованому секторі, а якість застосування визначає його ефективність.
Більше того, важко передбачити НІВ вдома без підтримки програми підтримки на дому, яку проводять, наприклад, досвідчені фахівці та поєднують із регулярними оцінками. 13
Одне з упереджень сучасних досліджень також пов'язане з відсутністю критеріїв якості вентиляції, зокрема під час сну. У підготовлених та досвідчених бригадах дотримання пацієнтами засобів вентиляції легких є прекрасним та порівнянним із тим, що спостерігається при обмежувальних патологіях. Але лічильник годин показує тривалість щоденного використання, а не якість вентиляції. Сьогодні ми не маємо належного інструменту для підтримки якості нічної вентиляції у наших пацієнтів, зокрема ХОЗЛ. Нічні вимірювання СО2 або черезшкірного СО2 не є задовільними. Рішення може бути забезпечене розробкою спеціалізованого програмного забезпечення, яке ще не доступне на ринку.
Дослідження гарної методичної якості
На сьогоднішній день опубліковано лише одне масштабне, рандомізоване, перспективне дослідження, що стосується домашнього НІВ при ХОЗЛ. Кліні та ін. 14 показали, що порівняно з лише кисневою терапією NIV не змінює довготривалого виживання, але значно покращує задишку, якість життя та зменшує частоту госпіталізацій при гіперкапнічній ХОЗЛ. Інші дослідження, які були предметом проміжних публікацій, перебувають у процесі публікації. 15 Здається безперечним, що НІВ пов’язаний із значною клінічною вигодою, проте не можна виключати ефекту плацебо, пов’язаного з ШВЛ. 16
При дифузних бронхоектатичних захворюваннях та муковісцидозі NIV є менш ефективним, 3,4, ймовірно, через збільшення мертвого простору та бронхіальну гіперсекрецію. Однак дослідження показало зменшення PaCO2 та кількість госпіталізацій протягом року, наступного за початком прийому NIV. 17 NIV також показаний дітям із муковісцидозом для стабілізації гіперкапнічної дихальної недостатності під час очікування у списку трансплантованих легенів.
Додавання НІВ в домашніх умовах збільшить переваги респіраторної реабілітації у хворих на ХОЗЛ без гіперкапнічної хвороби. 18 Значення цієї синергії зараз заслуговує на підтвердження в клінічній ситуації.
НІВ та ХОЗЛ вдома: що запропонувати на практиці ?
При обструктивних патологіях довготривалий NIV вказується за наявності помітно вищих добових значень PaCO2 (> 55 мм рт. Ст.), Ніж при обмежувальних патологіях (табл. 2). 7 Однак тяжкість денної гіперкапнії сама по собі ніколи не може виправдати початок довготривалого прийому НІВ, і це лікування слід зарезервувати для пацієнтів із симптомами, які не пройшли довготривалу кисневу терапію, за наявності значних нічних десатурацій та особливо клінічної нестабільності судив, серед іншого, про високу частоту госпіталізацій з приводу декомпенсації дихання та гіперкапнічного ацидозу. Співіснування ожиріння та можливий SAS (синдром перекриття) також є хорошим показником для початку довготривалого НІВ. Як правило, це розглядається відразу після епізоду ГРЗ, що лікується НІВ, у пацієнта, якого не можна відлучити від грудей. У всіх випадках переваги НАВ повинні бути переоцінені в короткостроковій та середньостроковій перспективі.
Висновок
У пацієнтів з обмеженою гіперкапнічною хворобою НІВ можна продовжувати до поглибленого ступеня ХНН, щоб поліпшити прогноз, якість життя та затримати терміни вентиляції трахеостоми. Такі переваги рідко виявляються при обструктивних патологіях. У всіх випадках показання, безпеку та клінічну ефективність лікування слід регулярно переоцінювати, щоб поставити під сумнів його показання.