Покращена стійкість біологічних клапанів серця
Довговічність біопротезних серцевих клапанів
Гофман, Грища; Луттер, Георг; Кремер, Йохен
Близько третини з майже 100 000 операцій на серцево-легенях у Німеччині у 2005 році були операціями на серцевих клапанах, які були ізольованими або поєднаними з коронарною хірургією. Ізольоване втручання клапана мало місце у 65% випадків у положенні аорти та у 25% у мітральному положенні. У положенні аорти застосовували переважно біологічні протези; частка механічних протезів зменшилась із 70 до 30% за останні 10 років. У мітральному положенні кожне друге втручання виконується як реконструкція (1). Хороші результати цієї процедури передбачають подальше збільшення.
На національному рівні Товариство досліджень серця та кровообігу опублікувало оновлені рекомендації щодо захворювань клапанів, при яких вибір протезу обговорюється лише коротко (2). З урахуванням оновлених у 2006 році рекомендацій американських товариств спеціалістів з лікування захворювань клапанів існує вичерпна настанова, заснована на аналізі понад 250 досліджень (3). Сьогодні є довгострокові результати перших імплантованих біопротезів. Результати за перші десять років доступні для наступних поколінь біопротезів, які відрізняються термінами виготовлення та збереження. Наймолодше покоління протезів, що несуть підмостки і без помостів, спостерігається протягом коротшого періоду часу.
Види протезів
В принципі, біологічні клапанні протези тваринного походження відрізняються від механічних клапанних. Механічні клапанні протези характеризуються тривалим терміном служби, однак необхідна антикоагуляція протягом усього життя (табл. 1). Механічні клапани часто застосовуються у пацієнтів молодшого віку, щоб уникнути необхідності повторної заміни клапана. Також має сенс використовувати його, якщо з інших причин потрібна антикоагуляція протягом усього життя. Біологічні та механічні протези мають порівнянні гемодинамічні властивості. Механічні протези в деяких випадках є кращими для дуже малих аортальних підстав через дещо більшу ефективну площу розкриття. Ризик протезування ендокардиту однаковий в обох групах.
На сьогоднішній день не вдалося розробити ідеальний протез клапана. Такий клапан повинен мати ті ж біологічні та гемодинамічні властивості, що і його фізіологічна модель. Крім того, він не повинен мати дегенерації, тромбогенності та ризику розвитку ендокардиту. Жоден із наявних на даний момент біологічних або механічних клапанів не відповідає цим вимогам.
Результати
Біопротези, що несуть каркас, у положенні аорти
Летальність після операції в положенні аорти становить близько 4% (1, 7). Перші клапани серця свиней були приблизно на 40% вільні від дегенерації через 18 років (7, 8, 9). У пацієнтів молодшого віку, особливо у віці до 40 років, спостерігалося значно збільшення швидкості передчасної дегенерації клапана. Через 10 років частка вироджених протезів вже перевищує 40% порівняно з 15% у осіб у віці від 60 до 70 років і 10% у осіб старше 70 років (8, 9, 10) (табл. 3). Це пояснюється меншим гемодинамічним навантаженням на протези у пацієнтів старшого віку.
Клапани перикарда демонструють порівнянну (або трохи нижчу) швидкість дистрофії; після 15 років 77% тих, хто вижив, мають регулярну функцію протезування. Нова заміна потрібна менш ніж у 10% пацієнтів у віковій групі 65 років і старше (11).
Безпрофільні біопротези в положенні аорти
Результати від п’яти до десяти років доступні для протезів, що не містять лісів. У 5% випадки ранньої смертності порівнянні з показниками інших біологічних протезів. Частота ранніх повторних операцій, тромбоемболічних подій та ендокардиту до цього часу була нижчою за показники біопротезів, що несуть ешафот (12). Протягом перших п’яти-десяти років пацієнти продемонстрували кращу стадію NYHA (NYHA, Нью-Йоркська асоціація серця), ймовірно, завдяки більш сприятливим гемодинамічним властивостям протезів, що не містять каркасів (13). Це може зіграти певну роль у пацієнтів з великими поверхнями тіла, для яких занадто малі протези можуть призвести до значного невідповідності між площею тіла та розміром протеза. Дослідження вказують на перевагу виживання порівняно з біопротезами, що несуть ешафот, у перші кілька років після імплантації клапана (14).
Мітральне положення
Періопераційна летальність за перші 30 днів із заміщенням мітрального клапана значно зменшилася до 4-6% за останні 20 років. Зараз 10-річна виживаність становить від 50 до 60%, незалежно від того, використовується механічний або біологічний клапан (15). Рання смертність при заміні нового мітрального клапана сьогодні нижче 10%. На відміну від заміни аортального клапана, в мітральному положенні імплантують більше механічних, ніж біологічних протезів (1). Біопротези мають вищі показники дегенерації в мітральному положенні, ніж в аортальному (табл. 4). Припускають, що причиною є сильніший гемодинамічний стрес. Як і в аортальному положенні, швидкість дегенерації біопротезів сильно залежить від віку; після 10 років вона у чотири рази вища у молодших 40-річного віку з 20%, ніж у старших 60-річних (10). Загальний коефіцієнт повторної операції для біологічного заміщення мітрального клапана становить 50% порівняно з 29% при використанні механічного протезу (9).
Порівняння біологічного та механічного
Протези в аортальному та мітральному положеннях
Є лише кілька сучасних рандомізованих досліджень, які порівнюють віддалені результати біологічних та механічних клапанів. У великому опитуванні не було переваг у виживаності через десять років та незначної переваги у виживанні через 15 років при використанні механічних протезів (18). Біопротези показали порівняно вищі показники дегенерації та реоперації. Швидкість повторної операції через 10 та 15 років для механічних клапанів у положенні аорти становить нижче 5 та 10% відповідно. У випадку з біопротезами 10% з них потребують повторної операції через 10 років, а 30% - через 15 років. З механічними клапанами було значно більше ускладнень кровотечі через антикоагуляцію (19).
рекомендації
Наявні в даний час біопротези показують задовільні довгострокові результати в положеннях аорти та мітралі. У пацієнтів віком від 65 років стадія дегенерації клапана після 15 років становить від 10 до 36% (3, 7, 8, 9). Якщо необхідна нова заміна клапана, експлуатаційна летальність становить від 4 до 6% (3). Швидкість дегенерації біопротезів обернено пропорційна віку пацієнта на момент імплантації, тому біологічна заміна клапана може бути рекомендована, як правило, з 65 років. На вибір протеза також впливає можливість одночасної операції на ритмі. Існуюча антикоагуляція через хронічну фібриляцію передсердь більше не означає, що механічний протез повинен бути обраний автоматично.
Відбір клапана при кінцевій стадії ниркової недостатності
В останні кілька років пацієнти з нирковою недостатністю, що потребують діалізу, в основному отримували механічні протези, оскільки змінена метаболічна ситуація означала, що слід побоюватися швидкої дегенерації біологічних протезів. Однак було показано, що тривалість життя цих пацієнтів настільки обмежена, що дегенерація клапана часто більше не переживається (22). Крім того, перевага тривалого терміну служби клапана компенсується ускладненнями системної антикоагуляції, яку важко контролювати у цих пацієнтів. На відміну від рекомендацій Американського коледжу кардіологів та Американської кардіологічної асоціації 1998 року, нинішні рекомендації щодо термінальної ниркової недостатності не надають переваги жодному типу протезів, але вказують на ризики системної антикоагуляції (3).
Вибір клапанів, якщо ви хочете мати дітей
В даний час не існує оптимальної заміни клапана для жінок, які хочуть мати дітей. Незалежно від типу протезування, вагітні жінки, які носять клапани, мають підвищений ризик серцевої недостатності, аритмії або ендокардиту у матері. Вагітність також скорочує термін зберігання біопротезів, так що вагітності слід шукати протягом перших п'яти років після імплантації. Частота ускладнень у матері та плода найвища у вагітних із механічною заміною клапана. Частота переривання вагітності при застосуванні фенпрокумону становить до 70%, а при переході антикоагулянта на гепарин - 20%. Серйозні серцеві ускладнення виникають при механічних протезах, у 20% приблизно вдвічі частіше, ніж при біологічних протезах (23, 24, 25).
Конфлікт інтересів
Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.
Дати рукопису
подано: 5 квітня 2007 р., перероблена версія прийнята: 20 вересня 2007 р
Звернення до автора
Лікар. мед. Гриша Гофман
Клініка серцево-судинної хірургії
Університетський медичний центр Шлезвіг-Гольштейн, Кампус Кіль
Арнольд-Хеллер-Штрассе 7
24105 Кіль
Електронна адреса: [email protected]