Поліурія - Розлади г; ніто-сечовий; професійне видання Посібника MSD
, Доктор медицини, Медична школа Девіда Геффена при UCLA
- Аудіо (0)
- Калькулятори (0)
- Зображення (0)
- 3D-моделі (0)
- Столи (1)
- Відео (0)
Поліурія - це діурез> 3 л/добу; її слід відрізняти від поллакіурії, яка полягає у необхідності сечовипускання кілька разів протягом дня або вночі з нормальним об’ємом сечі або меншим за норму. Обидві проблеми можуть включати ніктурію.
Патофізіологія
Гомеостаз води контролюється складним балансом її надходжень (сам він є об'єктом комплексної регуляції), нирковою перфузією, клубочковою фільтрацією і канальцевою реабсорбцією розчинених речовин і реабсорбцією води. Вода через ниркові збірні протоки.
Зі збільшенням споживання води об’єм крові зменшується, а осмоляльність крові зменшується, що призводить до зменшення вивільнення АДГ (також званого аргініну вазопресином) з гіпоталамо-гіпофізарної системи. Оскільки АДГ сприяє реабсорбції води в ниркових збірних протоках, зменшення рівня АДГ збільшує обсяг сечі, дозволяючи осмоляльності організму повернутися до свого нормального рівня.
Крім того, велика кількість розчинених речовин у ниркових канальцях викликає пасивний осмотичний діурез (осмотичний діурез) і, отже, збільшення об’єму сечі. Класичним прикладом цього процесу є осмотичний діурез, спричинений глюкозою, при неконтрольованому цукровому діабеті, коли підвищений вміст глюкози в сечі (> 250 мг/дл [13,88 ммоль/л]) перевищує здатність. канальці; вода тече пасивно, викликаючи глікозурію та збільшений об’єм сечі.
Отже, поліурія є результатом будь-якого процесу, що включає
Постійне збільшення споживання води (полідипсія)
Зниження секреції АДГ (центральний нецукровий діабет)
Периферичне зниження чутливості до АДГ (нефрогенний нецукровий діабет)
Етіологія
Найпоширенішою причиною поліурії у дорослих є
Пацієнти, які приймають діуретики
Найпоширенішою причиною поліурії (див. Таблицю Деякі причини поліурії) у дорослих та дітей є
За відсутності цукрового діабету найпоширенішими причинами є такі
Нефрогенний нецукровий діабет
Деякі причини поліурії
Набутий (через травми, пухлини чи інші ураження)
Раптовий або хронічний початок спраги та поліурії
Іноді слідує за травмою, операцією на гіпофізі, гіпоксичним або ішемічним інсультом або виникає протягом перших кількох тижнів життя
Тест на обмеження води з вимірюванням АДГ
Вимірювання АДГ, коли діагноз невизначений
Нефрогенний нецукровий діабет
Ліки (літій, цидофовір, фоскарнет)
Гіперкальціємія (через рак, гіперпаратиреоз або гранулематозну хворобу)
Прогресуючий початок спраги та поліурії у пацієнта, який в анамнезі приймав літій від біполярного розладу або гіперкальціємії, пов’язаного з гіперпаратиреозом, або у дитини, сім’я якої п’є занадто багато води і має основний паранеопластичний розлад, або протягом перших років життя
Тест на обмеження води з вимірюванням АДГ
Первинна (ураження гіпоталамуса в центрі спраги)
Жінка середнього віку, стурбована
Історія психічних захворювань
Інфільтруючі ураження гіпоталамуса (зазвичай саркоїдоз)
Тест на обмеження води з вимірюванням АДГ
Надмірне введення гіпотонічної внутрішньовенної рідини
Госпіталізований пацієнт, який отримував внутрішньовенні рідини
Поліпшення стану після припинення рідини або зменшення швидкості введення рідини
Прийом діуретиків
Нещодавнє перевантаження діуретичного об’єму (наприклад, через серцеву недостатність або периферичний набряк)
Пацієнти, які можуть таємно використовувати діуретики для схуднення (наприклад, пацієнти з розладами харчової поведінки або стурбовані власною вагою, спортсмени, підлітки)
Адипсичний нецукровий діабет
Поліурія без надмірної спраги
Іноді пошкодження гіпоталамічної області, такі як гермінома або краніофарингіома, або недавній ремонт передньої сполучної артерії
Іноді гіперосмоляльність (наприклад, від 300 до 340 мОсм/кг [або ммоль/кг]) та гіпернатріємія без надмірної спраги
Гестаційний нецукровий діабет (через посилений метаболізм АДГ)
Полідипсія (надмірна спрага) та поліурія, які вперше розвиваються в 3 триместрі
Аномальний вміст Na у плазмі крові (зазвичай знижується приблизно на 5 мекв/л [або ммоль/л] в кінці вагітності) з осмоляльністю сечі нижче, ніж осмоляльність плазми
Дозвіл 2-3 тижні після пологів
Спрага та поліурія у маленьких дітей або дорослих із ожирінням, які мають сімейний анамнез діабету 2 типу
Вимірювання цукру в крові пальцями
Ізо- або гіпертонічні сольові вливання
Госпіталізований пацієнт, який отримував внутрішньовенні рідини
Лабораторні дослідження (наприклад, 24-годинний збір сечі для вимірювання загальної осмолярної екскреції [осмоляльність × об’єм сечі])
Зупиніть або уповільніть швидкість прийому (щоб переконатися, що поліурія стихає)
Парентеральне годування через зонд з добавкою білка
Будь-який пацієнт, який харчується шлунковою зондом
Перехід на парентеральне годування через зонд із зниженим вмістом білка (щоб переконатися, що поліурія зупиняється)
Поліурія після катетеризації сечового міхура у пацієнта з непрохідністю на виході із сечового міхура
* У більшості пацієнтів слід вимірювати осмолярність сечі та плазми та рівень натрію в сироватці крові.
† Осмоляльність сечі зазвичай становить 300 мОсм/кг (300 ммоль/кг) при водному діурезі і> 300 мОсм/кг (300 ммоль/кг) при осмотичному діурезі.
АДГ = антидіуретичний гормон.
Бухгалтерський баланс
Історія
історія поточної хвороби необхідно враховувати кількість споживаної рідини та сечовипускання, щоб розрізнити поліурію та поллакіурію. Пацієнтів з поліурією слід запитати про появу симптомів, швидкість появи (наприклад, раптовий проти прогресуючого) та будь-які останні клінічні фактори, які можуть спричинити поліурію (наприклад, внутрішньовенна рідина, дієта. Парентеральна катетеризація, усунення непрохідності сечовипускання, інсульт, травма голови, хірургія). Слід запитати пацієнтів про інтенсивність спраги.
огляд систем слід шукати симптоми, що вказують на можливі причини, включаючи сухість очей і рота (синдром Шегрена) та втрату ваги при нічному потовиділенні (рак).
перевірка історії хвороби слід розглядати захворювання, пов'язані з поліурією, включаючи цукровий діабет, психічні розлади, серповидно-клітинну анемію, саркоїдоз, амілоїдоз та гіперпаратиреоз. Слід зазначити сімейну історію поліурії та надмірного споживання води. В анамнезі наркотиків слід включати прийом ліків, пов’язаних з нефрогенним нецукровим діабетом (див. Таблицю Причини поліурії), та специфічних засобів, що збільшують виділення сечі (наприклад, діуретики, алкоголь, напої з кофеїном).
Медичний огляд
Загальний огляд повинен відзначити ознаки ожиріння (таких як фактор ризику цукрового діабету 2 типу), недоїдання або кахексія, які можуть відображати основний рак або розлади харчування при прихованому застосуванні діуретиків.
Огляд голови та шиї повинен показати сухість очей або рота (синдром Шегрена). При огляді шкіри можна відзначити наявність будь-яких гіперпігментованих або гіпопігментованих ушкоджень, виразок або грудочок на шкірі, які можуть припускати саркоїдоз. Ретельне неврологічне обстеження може виявити будь-який вогнищевий дефіцит, який передбачає основне неврологічне пошкодження, та оцінити психічний стан для виявлення розладу думки. Необхідно оцінити стан обсягу. Слід шукати набряки в кінцівках.
Попереджувальні знаки
Наступні ознаки повинні насторожити:
Різкий початок або початок протягом перших років життя
Нічне потовиділення, кашель та втрата ваги, особливо коли в анамнезі є надмірне куріння
Інтерпретація знаків
Поліурію часто відрізняють від історії полакіурії в анамнезі, однак збір сечі цілодобово рідко необхідний.
Клінічна обробка може запропонувати причину (див. Таблицю Деякі причини поліурії), але зазвичай необхідні додаткові обстеження. Нецукровий діабет передбачається в анамнезі раку або хронічної гранулематозної хвороби (через гіперкальціємію) при застосуванні певних препаратів (літію, цидофовіру, фоскарнету, іфосфаміду) за менш поширених патологій (наприклад, серповидноклітинна анемія, амілоїдоз нирок, саркоїдоз, Шегрен синдром), прояви якого виникають перед поліурією і часто є більш важкими.
Раптова поява поліурії в певний час припускає центральний нецукровий діабет, наприклад, перевагу дуже холодній або крижаній воді. Початок у перші роки життя, як правило, корелюється із спадковим центральним нефрогенним нецукровим діабетом або незбалансованим цукровим діабетом типу 1. Поліурія, зумовлена осмотичним діурезом, передбачається в анамнезі цукрового діабету. Психогенна полідипсія частіше зустрічається з психічними розладами в анамнезі (головним чином біполярним розладом або шизофренією), а не як початковий прояв.
Додаткові тести
Після підтвердження надмірного діурезу в анамнезі або шляхом вимірювань слід виміряти рівень глюкози в капілярах або крові, щоб виключити незбалансований діабет.
Коли гіперглікемії немає, необхідний тест:
Аналіз крові та сечі (іонограма крові, Ca)
Осмоляльність крові та сечі, а іноді і рівень АДГ у плазмі крові
Ці тести дозволяють шукати гіперкальціємію, гіпокаліємію (через прихований прийом діуретиків) та гіпернатріємію або гіпонатріємію:
Гіпернатріємія (Na> 142 мекв/л [142 ммоль/л]) передбачає надмірну втрату води через центральний діабет або нефрогенний нецукровий діабет.
Гіпонатріємія (Na 137 мекв/л [137 ммоль/л]) передбачає надлишкове споживання води, вторинне після полідипсії.
Осмоляльність сечі зазвичай становить 300 мОсм/кг (300 ммоль/кг) для водного діурезу та> 300 мОсм/кг (300 ммоль/кг) для осмотичного діурезу.
Якщо діагноз залишається невизначеним, то вимірювання натрію в плазмі та сечі та осмоляльність у відповідь на тест на обмеження води та екзогенне введення АДГ. Оскільки цей тест може спричинити сильну дегідратацію, проводити його слід лише під постійним наглядом; госпіталізація зазвичай необхідна. Крім того, слід спостерігати за пацієнтами з підозрою на психогенну полідипсію, щоб уникнути прихованого пиття.
У тестах на дефіцит води можна використовувати різні протоколи. Кожен протокол має певні обмеження. Зазвичай тест починається вранці зважуванням пацієнта, взяттям венозної крові для вимірювання електролітів та осмоляльності та вимірюванням осмоляльності сечі. Виділену сечу збирають щогодини та вимірюють її осмоляльність. Обмеження рідини продовжується до тих пір, поки не розвинеться ортостатична гіпотензія та постуральна тахікардія, не буде втрачено ≥ 5% від початкової маси тіла або концентрація сечі не збільшиться> 30 мОсм/кг (30 ммоль/кг). Кг) у зразках сечі, відібраних періодично. Потім знову визначають іонограми крові та осмоляльність і вводять 5 одиниць водного вазопресину. Сеча для вимірювання осмоляльності збирається останній час 60 хв після ін’єкції і тест закінчується.
Нормальна реакція виробляє максимальний осмолярність сечі після зневоднення (> 700 мОсм/кг [700 ммоль/кг]), а осмолярність не збільшується більш ніж на 5% після ін’єкції вазопресину.
В нецукровий діабет центрального походження, пацієнти, як правило, не можуть сконцентрувати більше сечі, ніж осмоляльність плазми, але можуть збільшити свою осмоляльність сечі після введення вазопресину. Збільшення осмоляльності сечі становить 50-100% при центральному нецукровому діабеті проти 15-45% при частково центральному нецукровому діабеті.
Про нефрогенний нецукровий діабет пацієнти не можуть виділяти сечу в кількостях, більших за осмоляльність плазми, і не реагують краще на введення вазопресину. Іноді при частковому нефрогенному нецукровому діабеті збільшення осмоляльності сечі може становити до 45%, але в цілому ці показники значно нижчі, ніж у частковому центральному нецукровому діабеті (зазвичай 300 мОсм/кг [300 ммоль/кг]).
У випадку психогенна полідипсія осмоляльність сечі становить 100 мОсм/кг (100 ммоль/кг). Зниження споживання рідини призведе до зменшення діурезу та збільшення осмоляльності плазми та сечі та рівня натрію в сироватці крові.
Вимірювання концентрації АДГ є найбільш безпосереднім методом діагностики центрального нецукрового діабету. Рівні в кінці тесту на обмеження рідини (перед ін’єкцією вазопресину) є низькими при центральному нецукровому діабеті і відповідно збільшуються при нефрогенному нецукровому діабеті. Однак рівні АДГ не завжди доступні. Крім того, обмеження води є настільки точним, що рідкісні вимірювання DHA рідко потрібні. Якщо вимірювати, рівень АДГ слід перевіряти на початку тесту на дефіцит води, коли пацієнт добре зволожений; Рівень АДГ повинен зростати в міру зменшення внутрішньосудинних обсягів.
Лікування
Лікування залежить від причини. Проблемна ніктурія може бути вилікувана такими заходами, як зменшення споживання рідини перед сном, використання десмопресину та/або поліпшення гігієни сну.
Ключові моменти
Вживання діуретиків та неконтрольований цукровий діабет - найчастіші причини поліурії.
За відсутності цукрового діабету та прийому діуретиків найпоширенішими причинами хронічної поліурії є первинна полідипсія, центральний нецукровий діабет та нефрогенний нецукровий діабет.
Гіпернатріємія може свідчити про центральний нецукровий діабет або нефрогенний нецукровий діабет.
Гіпонатріємія більш характерна для полідипсії.
Раптовий початок поліурії свідчить про центральний нецукровий діабет.
Для встановлення діагнозу можна використовувати тест на обмеження води, але це слід робити лише під пильним наглядом.