Положення плану

Національна спільна рада

  • Про нас
    • Як справи?
      • Річний звіт Генерального секретаря 2019-2020
      • Щорічна конференція CNM
      • Тренінги з питань трудових відносин CNM для спільноти RT
      • Визнання CNM
      • Фотогалерея
    • Постійна діяльність комітету
    • Статути CNM
    • Положення CNM
    • Процес спільного розвитку CNM
    • Результати CNM для працівників
    • Організаційна схема
    • Члени CNM
    • Заява NJC про цінності
  • Настанови
  • Оцініть
  • Дієти
    • План страхування від інвалідності
    • План стоматологічної допомоги державної служби
    • План охорони здоров'я державної служби
  • Координатори
  • Скарги
    • Рішення щодо дослідження
    • Інформаційне повідомлення - Зміни в практиці подання скарг від NJC
    • Настанови
    • Процес та процедура розгляду скарг
  • Більше
    • Публікації
      • Прес-релізи CNM
    • CCPS
    • Зв'язки

Претензії

Адміністратор повинен отримати претензії протягом 12 місяців з календарного року, в якому були понесені витрати. Заявки, подані після зазначеного терміну, будуть відхилені, за винятком випадків, коли їх подання відбудеться через неконтрольовані обставини, такі як медична чи психологічна непрацездатність. Іншими словами, не пред'явлення претензії протягом 12 місяців, що настають за календарним роком, у якому були понесені витрати, не робить їх недійсними, якщо, на думку адміністратора, не було розумної можливості. Пред'явити її протягом цього періоду, за умови подання протягом 18 місяців відповідного календарного року. За винятком випадків медичної чи психологічної непрацездатності, адміністратор не має повноважень продовжувати термін подання запиту.

допустимі витрати

Для того, щоб розглянути запити, адміністратор може вимагати детальні рахунки на лікарняні витрати, ліки, обладнання або лікування зубів, а також декларацію, заповнену лікарем або будь-яким іншим практикуючим, який лікував пацієнта. Захищена особа, або будь-яку іншу інформацію, яка вони вважають, що це необхідно для їх вивчення. Докази, що підтверджують позов, надаються за рахунок особи, яка його пред'являє.

Дзвінки

Коли абонент не приймає рішення адміністратора і бажає переглянути його файл, він може попросити піклувальників, які мають повний розсуд, прийняти рішення з урахуванням обставин справи та положень Плану. Однак андеррайтери повинні намагатись вичерпати всі засоби захисту з адміністратором, перш ніж звертатися до довірених осіб, оскільки довірчі особи залишають за собою право відмовити в скасуванні свого рішення у разі оскарження. Процес оскарження є останнім рівнем перегляду ПСГКП.

Апеляції повинні бути подані протягом одного року з моменту надсилання адміністратором роз'яснень щодо виплат, що підлягають сплаті під час врегулювання позову.

Виплата допомоги

Адміністратор відшкодовує допустимі витрати, понесені абонентом, коли він отримує підтвердження того, що зацікавлена ​​особа їх оплатила. Сума відшкодування обчислюється відповідно до положень Огляду максимально допустимих витрат та застосування річної франшизи, а також співстрахування, якщо це можливо.

Для визначення суми, що підлягає сплаті, загальні допустимі витрати розраховуються наступним чином:

  1. встановлюються максимально допустимі витрати;
  2. з цієї суми віднімається франшиза, яку потрібно досягти кожного календарного року;
  3. співстрахування віднімається.

Франшиза

Існує мінімальна франшиза за кожен календарний рік; лише допустимі витрати, понесені на додаток до цієї франшизи протягом року, можуть бути відшкодовані за умовами розширеної допомоги на охорону здоров'я, за винятком допомоги на екстрену подорож та допомоги на екстрену допомогу на проїзд, за якою франшиза відсутня. Щорічна франшиза становить 60 доларів на людину. Якщо абонент має сімейне покриття, але лише один із членів сім'ї несе допустимі витрати протягом календарного року, щорічна франшиза в розмірі 60 доларів застосовується до цих витрат. Коли допустимі витрати понесені щодо кількох членів сім'ї протягом календарного року, загальна франшиза для всіх членів сім'ї становить 100 доларів США.

Співстрахування

Якщо не вказано інше, План відшкодовує абоненту 80% звичайних та обгрунтованих витрат, понесених на послугу або відповідний товар або товар на додаток до річної франшизи, за умови дотримання максимумів, встановлених Планом для послуги, товару або товару, як зазначено в Зведенні максимально допустимих витрат. Співстрахування дорівнює решті 20% допустимих витрат, сплачених страхувальником. (переглянуто 8 вересня 2006 р.)

Переплати

Адміністративна помилка: У випадках, коли абоненту було відшкодовано більше, ніж заявлено, адміністратор уповноважений стягувати переплати. Він ініціює врегулювання, повідомляючи страхувальнику про переплату та запитуючи, як він хотів би її відшкодувати, або шляхом перевірки загальної переплати, або уповноваження адміністратора відняти переплату з будь-якого відшкодування, яке він мав би мати право в наступних претензіях. Якщо абонент не підтвердить отримання цього повідомлення про переплату протягом 30 днів, адміністратор автоматично відніме його із відшкодування, сплаченого за подальші запити.

Неправильне рішення: У випадках, коли адміністратор помиляється, приймаючи рішення щодо запиту, або одне з його рішень скасовується на підставі додаткової інформації, адміністратор не стягує переплату з абонента, але письмово інформує його про те, що відповідні витрати більше не будуть відшкодовується.

Координація виплат

Якщо на особу поширюється інший план, вирішення позову PSHCP є таким:

1. Якщо інший план не включає узгодження положень про виплати, оплата за іншим планом повинна бути здійснена до виплати за цим положенням.

2. Якщо інший план включає координацію надання пільг, пріоритет для врегулювання позову визначається в такому порядку:

коли запит стосується абонента PSHCP:

  1. режим, за якого зацікавлена ​​особа захищена як абонент;
  2. якщо зацікавлену особу захищають два режими, перевагу надають
    • до плану, в якому вона бере участь як штатний працівник;
    • до плану, в якому вона бере участь як сумісник;
    • до плану, в якому вона бере участь як пенсіонерка.

коли запит стосується подружжя:

  1. до плану, згідно з яким чоловік/дружина захищений як працівник або пенсіонер.

коли запит стосується утриманської дитини:

  1. план батька, який святкує свій день народження (день/місяць) першим у календарному році;
  2. якщо батьки мають однакову дату народження, за режимом того, чия перша буква імені позначається першим в алфавіті;
  3. якщо батьки розлучені або розлучені:
    • до плану батьків, які опікуються над утриманою дитиною;
    • план подружжя одного з батьків, який має опіку над дитиною на утриманні;
    • план батька, який не має опіки над дитиною на утриманні;
    • до плану подружжя батька, який не має опіки над дитиною на утриманні.

Якщо порядок переваг неможливо встановити таким чином, виплати пропорційні сумі, яка була б виплачена за кожним планом, якби лише один із них запропонував покриття.

В результаті виплат за іншим планом виплати, які виплачує PSHCP, не можуть перевищувати загальних понесених допустимих витрат за вирахуванням суми, виплаченої за іншим планом.

3. У разі стоматологічної аварії плани медичного страхування, що передбачають покриття цього виду нещасних випадків, повинні виплачувати виплати до зубних планів.

4. Координація виплат дозволяється у випадках, коли обидва подружжя (як визначено Планом) є абонентами Плану охорони здоров’я державної служби так само, як застосовувались би положення про координацію виплат, якщо абонент Плану мав право на відшкодування за двома або більше планів охорони здоров’я.

Суброгація

Якщо піклувальники не доручають інше, Адміністратор вживає всіх заходів або робить що-небудь від їх імені, що обґрунтовано може вважатись необхідним або комерційно розсудливим для збереження або забезпечення їх права, якщо таке є, на суброгацію прав особи, яка шукає вирішення з стосовно будь-якої справи, яка є або була предметом правомочної вимоги, та намагатись забезпечити або забезпечити, щоб права, на які підопічні мають право суброгації, були задоволені, крім судового розгляду або залучення юрисконсульта до забезпечити їх виконання, якщо Генеральний прокурор Канади не вкаже або не дозволить це зробити.

Загальні виключення та обмеження

Витрати, понесені щодо: