Поради щодо соціальних медичних справ (SFB) Techniker Krankenkasse
I D! L I Медична служба медичного страхування Techniker Krankenkasse enhr
u T 1 'n 0711/25852 7 1 2 8 & Інформація про застраховану особу для уточнення показань до хірургічного лікування у разі значної надмірної ваги (ожиріння на магну) Застрахована особа: 0 Пан О Пані Лікуючий лікар: Шановний, у Вас є заява розміщений на припущенні вартості хірургічного заходу для тривалого схуднення. Для того, щоб оцінити, чи виконуються медичні передумови для покриття витрат медичною страховою компанією, нам все ще потрібна певна інформація. Для того, щоб мати змогу забезпечити оперативну обробку, ми просимо вас відповісти на запитання зі сторінки 2 та надіслати нам документи назад. сторінка 1 з 5
Інформація від пані/пана, відповідь: А. Загальне: 1. Ваш зріст: см 2. Ваша поточна вага тіла: кг 3. Ваша найвища вага тіла на сьогоднішній день становила: кг 4. Чи зростала ваша вага постійно за останні 5 років D або D історія ваги коливалась? Початкова вага 5 років тому становила: кг. Річні коливання ваги протягом року становили: кг. Приріст ваги протягом року становив: кг. Початок: _._. Кінець: Спорт: години на тиждень: Б. Які дієти виконувались і коли? 1. Будь ласка, вкажіть час, тривалість дієти, досягнуту втрату ваги та інформацію про те, як довго ви підтримували стабільну знижену масу тіла: Дієта №1 Дієта №2 Дієта №3 Дієта №4 2. Чи були ви через надмірної ваги вже на стаціонарному лікуванні (лікарня чи курорт)? Коли? як довго? Сторінка 2 з 5
Інформація від пані/пана Втрата ваги? 3. Чи отримували ви раніше будь-які інші хірургічні методи лікування патологічного ожиріння, якщо так, то які? Ліки (підготовка, дозування) від до голковколювання від до до рухової терапії від до поведінкової терапії від до харчових рекомендацій від до C. Інформація про харчову поведінку 1. Які продукти ви віддаєте перевагу? 2. Які напої (кількість) ви віддаєте перевагу пити? 3. Скільки основних прийомів їжі (з деталями часу)? 4. Будь ласка, також зазначте, з чого складаються страви (тип і кількість)! 5. Чи можна регулярно приймати їжу в повсякденних умовах, напр. B. Професія? 6. Скільки у вас закусок і з чого вони складаються? Сторінка 3 з 5
Інформація від пані соціального медичного консультування (SFB) 7. Чи любите ви їсти солодощі, і якщо так, то з яких випадків та скільки? 8. Ви їсте, коли вам нудно, на боці або коли ви розчаровані (або називайте інші випадки)? 9. Ви страждаєте від харчової тяги? D. Інформація про попередні захворювання 1. Високий кров'яний тиск, якщо так, то якими ліками лікується? 2. Розлад цукру в крові, якщо так, чи лікували його дієтою, ліками, інсуліном і з якого часу? 3. Хвороба щитовидної залози, надмірна чи недостатня, якщо так, то як її лікували та з якого часу? 4. Хвороби серця або легенів, якщо так, то які та як вони лікуються в даний час? 5. Психічні захворювання; якщо так, то як ви лікуєтесь і який лікар? 6. Ви були чи лікуєтесь у лікаря-психіатра? 7. Чи страждаєте ви від опорно-рухового апарату? Які захворювання існують? Сторінка 4 з 5
Інформація від пані/пана соціального медичного консультування (SFB) 8. Чи отримуєте ви ортопедичне лікування? (Ім'я та адреса лікаря) 9. Чи знаєте ви про захворювання шлунково-кишкового тракту, якщо так, то які саме та як ви лікуєтесь? 10. Чи відомо вам про будь-які інші хвороби, про які тут не згадується? Котрий? Як і ким вони лікуються? 12. Які операції вам проводили дотепер? Інше: Підпис дати Сторінка 5 з 5