Порушення пігментації

Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.

файлів cookie

Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.

«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.

На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • ДАЗ 4/2014
  • Порушення пігментації

ліки

Досі немає чарівного рецепту мелазми

Мелазма (грец. Melas = чорний) або застаріла хлоазма (грец. Chloazein = бути зеленим) - це набутий пігментний розлад, який вражає кілька мільйонів людей у ​​всьому світі. Лише в США кількість людей із мелазмою, за оцінками, перевищує п’ять мільйонів. Ці пігментні плями, які зустрічаються переважно у жінок, виникають через схильність до гіперпігментації, яка залежить від типу шкіри і залежить від людини. Значними чинниками впливу є УФ-світло та естрогени, які жінки все частіше виробляють під час вагітності або які приймаються у формі оральних контрацептивів.

Як відбувається гіперпігментація?

Гіперпігментація заснована на посиленому синтезі пігменту меланіну меланоцитами. Він може здаватися генералізованим, наприклад, при хворобі Аддісона, або локалізованим, наприклад, при мелазмі, вуграх, обмеженій склеродермії або lentigo senilis ("вікові плями").

Меланоцити розташовані в базальному шарі, найнижчому шарі епідермісу, між кератиноцитами, найпоширенішим типом клітин (близько 90%) (рис. 1). Обличчя, як правило, має найвищу щільність меланоцитів. Меланоцити пов'язані з оточуючими кератиноцитами за допомогою клітинних відростків (дендритів).

Меланін виробляється ферментативним окисленням амінокислоти тирозину. Він утворюється в спеціальних клітинних органелах, меланосомах, і звідти переноситься в кератиноцити, які - в іншому випадку без пігментів - отримують пігментний екран, який захищає їх від ультрафіолетового пошкодження.

У шкірі людини є два варіанти меланіну - коричнево-чорнуватий еумеланін і світліший жовтувато-червонуватий феомеланін. Співвідношення їх змішування є визначальним фактором для типу шкіри (і кольору волосся). Нормальний загар шкіри спричинений посиленою проліферацією меланоцитів та збільшенням виробництва та перенесення меланіну.

Синтез меланіну відбувається у відповідь на певні подразники, в першу чергу під дією ультрафіолетових променів, але також із медіаторами запалення, такими як прозапальні цитокіни та гормони.

Опромінені ультрафіолетовим світлом кератиноцити також стимулюють вироблення меланіну, виділяючи паракринні фактори, такі як пептидні гормони АКТГ або альфа-МСГ.

Різний розподіл на обличчі

На сонцезахисних ділянках - здебільшого на обличчі - є частково плоскі, частково сітчасті або бризки, жовтувато-бліді до насичено-коричневих плям, які взимку менш помітні або можуть повністю зникнути, але повторюються в тому ж місці протягом наступної весни. Ці здебільшого різко визначені гіперпігментації майже завжди виглядають симетрично. Однак іноді можуть бути також розмиті, химерні або навіть маскоподібні характеристики. Описані випадки мелазмових плям на верхній і нижній частинах плечей, але, як правило, дуже рідкісні. На основі схеми розподілу по обличчю можна виділити кілька проявів:

  • При центрально-лицьовому типі (найчастіше) в першу чергу уражається верхня губа, але також страждають ніс, щоки та підборіддя.
  • Фронтальний тип демонструє гіперпігментацію на лобі,
  • маларний тип на виличних дугах і щоках,
  • нижньощелепний тип в області нижньої щелепи.

Гістологічно можна визначити три підгрупи на основі локалізації відкладених гранул меланіну:

  • Епідермальний тип: Відкладення меланіну та "гіперактивні" меланоцити, повні пігменту в базальних шарах епідермісу та вище, можливо, аж до рогового шару, роговий шар як найвищий шар епідермісу.
  • Тип шкіри: Навантажені меланіном макрофаги в поверхневій та середній дермі (дерма під епідермісом) зі значно нижчою епідермальною пігментацією.
  • Змішаний тип дермального та епідермального типу.

Немає попереднього раку

Як правило, плями мелазми не викликають ніяких назойливих симптомів, таких як свербіж або утворення кірочок, а також вони не є передраковим станом, однак з естетичної точки зору вони часто сприймаються як надзвичайно надокучливі і погіршують якість життя постраждалих аж до негативного сприйняття власної зовнішності (дисморфофобія). На додаток до погіршення самооцінки, нерідкі випадки компульсивної ритуалізованої поведінки, такі як перевірка зовнішнього вигляду в дзеркалах чи інших відбивних поверхнях, порівняння власного вигляду з зовнішнім виглядом інших людей та нанесення надмірного макіяжу. У крайніх випадках поєднання мелазми та дисморфофобії може призвести до тривалої соціальної ізоляції.

Змінювану якість життя постраждалих жінок оцінювали знову і знову, особливо в США, за допомогою різних анкет (“MelasQoL”, “Дерматологічний індекс якості життя”). Цікаво, що виявилося, що наслідки мелазми на якість життя не корелюють з тяжкістю розладу - навіть невелика кількість гіперпігментації може призвести до величезних емоційних переживань.

УФ-випромінювання є найважливішим пусковим механізмом

Патогенез досі не з'ясований з певністю, особливо чому деякі ділянки обличчя - незважаючи на "системні" фактори впливу - мають переважний вплив, а деякі ні. Однак існує міжнародний консенсус щодо того, що кілька факторів ризику та тригера є ефективними, і що гормональні та фізичні подразники в складному взаємодії сприяють розвитку мелазми.

Найважливішим пусковим фактором та підсилювачем є ультрафіолетове випромінювання сонячного світла. Під впливом УФ проліферація та активність меланоцитів безпосередньо збільшуються, які дедалі більше утворюють меланін і виділяють його в кератиноцити. Крім того, ультрафіолетове випромінювання збільшує вироблення цитокінів, таких як інтерлейкін-1 та ендотелін-1, а також таких гормонів, як MSH (меланоцитостимулюючий гормон) у кератиноцитах, що також підвищує регуляцію проліферації меланоцитів та утворення меланіну.

Оскільки кілька імуногістохімічних досліджень показали, що MSH, зокрема, виражався значно більше у шкірі, ураженій плямами мелазми після впливу УФ, ніж у сусідніх ділянках шкіри, деякі автори надають MSH особливого значення.

Імовірний гормональний вплив

Щонайменше у кожної четвертої постраждалої жінки історія початку або погіршення захворювання може бути пов'язана з коливаннями естрогену - незалежно від того, чи естрогени приймались у вигляді оральних контрацептивів чи збільшувались під час вагітності. Імуногістохімічно можна продемонструвати, що гіперпігментовані ділянки шкіри демонструють значно вищу експресію рецепторів естрогену, ніж нормальна сусідня шкіра.

З іншого боку, можна було б показати, що меланоцити в здоровій шкірі також збільшуються в розмірах і активність, коли вони інкубуються з гормонами, такими як MSH, FSH і LH. В іншому дослідженні жінки з мелазмою, які не народжували, мали значно нижчий рівень естрогену, ніж жінки, які раніше були вагітними, але не було різниці в рівнях інших сироваткових гормонів, таких як МСГ, ФСГ, АКТГ та гормони щитовидної залози.

Також обговорюється взаємодія між гормоном щитовидної залози та розвитком мелазми. Давно автори відзначали, що близько 70% жінок, у яких меластрома розвинулася під впливом естрогенної дії (вагітність та контрацепція), також мали розлади щитовидної залози - порівняно з 39% жінок з "незрозумілою" мелазмою.

Роль стовбурових клітин та фактори росту

Підводячи підсумок, є кілька аргументів на користь гормонального компонента в патогенезі мелазми, але наявні дані все ще неоднозначні. Існує згода, що люди з темнішими типами шкіри III і IV (див. Таблицю 1) є більш сприйнятливими і що часто існує генетична схильність, оскільки в багатьох випадках було виявлено позитивну сімейну історію.

Недавні дослідження показали, що ділянки шкіри мелазми також демонструють більш високий рівень експресії фактора стовбурових клітин, цитокіну, який має вирішальне значення для проліферації та диференціації стовбурових та попередніх клітин. Експериментально показано, що фактор стовбурових клітин може збільшувати ріст і активність меланоцитів після введення в препарати шкіри людини.

Ще інші дослідження показують, що патогенез мелазми також містить судинний компонент. Відповідні зразки біопсії показали більш високі концентрації фактора росту ендотелію в кератиноцитах. Уражені ділянки шкіри також виявили більшу частку дрібних кровоносних судин.

Етіологічно слід враховувати також вплив наркотиків (тривале використання гіддантоїну або хлорпромазину) та ефект певної косметики (креми для шкіри, що містять вазелін або фотосенсибілізуючі речовини).

Варіанти терапії

Після виникнення мелазми вона представляє собою терапевтичний виклик. Перш за все, на один із чинників, що провокують, неможливо вплинути, а саме на вроджену тенденцію до розвитку такого розладу пігменту (наприклад, через тип шкіри). Також з огляду на складний патогенез, лікування часто виявляється складним і тривалим, а в деяких випадках і менш задовільним. В основному доступні такі варіанти, які часто поєднуються в медичній практиці:

  • місцеве застосування відбілюючих речовин, таких як гідрохінон, у поєднанні з третиноїном та стероїдами (див. текстове поле),
  • хімічний пілінг гліколевою кислотою та ін.,
  • опромінення шкіри лазером або світлом.

Гідрохінон: ефективний, але суперечливий

Гідрохінон (1,4-дигідроксибензол) вважається потенційно канцерогенним і може міститися в лікарських кремах, але не в косметиці. Існує десятиліття досвіду місцевого застосування. Ще в 1975 р. Клігман та Вілліс поєднали 5% гідрохінону з 1% третиноїну та 0,1% дексаметазону; з тих пір його рецепт неодноразово змінювався і використовувався.

Гідрохінон має відбілюючий ефект, пригнічуючи перетворення тирозину в меланін, блокуючи фермент тирозиназу. Третиноїн (кислота вітаміну А) додають у креми для поліпшення проникнення гідрохінону в шкіру. Стероїдний компонент допомагає регулювати клітинний метаболізм і вироблення меланіну, а також запобігати запальному подразненню шкіри.

Потрійна терапія: золотий стандарт у США

У поточному огляді літератури про згадані варіанти лікування двоє американських авторів узагальнили дані, засновані на фактах, із 40 досліджень:

Відбілювання шкіри в Німеччині

У Німеччині схвалено лише один препарат для лікування гіперпігментації, пов’язаної з меланіном: Pigmanorm ® Creme Widmer (містить гідрохінон 5%, третиноїн 0,1% та гідрокортизон 1%). Ясно вказується, що такі креми не слід наносити на великі ділянки (> 10% поверхні тіла) або на ділянки шкіри, які є більш абсорбуючими (відкриті рани, пошкоджена шкіра, межі шкірно-слизової оболонки, шкіра навколо очей, шкірні складки в згинах суглобів та між пальцями рук і ніг).

В якості альтернативи пропонуються косметичні засоби, що містять комбінацію активних інгредієнтів ізомеру гідрохінону B-резорцину та інгредієнта солодки гліциретинової кислоти. Останній захищає шкіру від УФ-стресу, прискорюючи механізм відновлення ДНК клітин шкіри. Згідно з Постановою ЄС про косметику, сам гідрохінон не повинен міститися в косметиці.

Краща якість шкіри завдяки хімічному пілінгу

При хімічному пілінгу кислі розчини наносять на уражені ділянки шкіри. Після від'єднання найвищих шарів клітин з'являється шкіра, вільна від гіперпігментації. При використанні легкого та середнього пілінгу якість шкіри однозначно може покращитися, не пошкоджуючи архітектуру шкіри. Однак лікування може також спричинити подразнення та запалення шкіри, а також післязапальну гіперпігментацію з глибшими пілінгами.

На думку багатьох користувачів, поєднання гліколевої кислоти (фруктової кислоти) та саліцилової кислоти досягає кращих косметичних результатів, ніж чистий, "м’який" пілінг з фруктової кислоти. Існує також кращий глибинний ефект під роговим шаром, який при подібних побічних ефектах (невелике подразнення шкіри) зазвичай краще згладжує шкіру.

Пілінги з трихлороцтовою кислотою (ТХК) відомі давно, їх досвідчені дерматологи люблять ініціювати попереднім застосуванням «розчину Джеснера» (резорцин, саліцилова кислота, молочна кислота та етанол 96%). Порівняльні дослідження на гліколевій кислоті не виявили суттєвих відмінностей: як тільки пілінг ТСА працював швидше, коли пілінг гліколевої кислоти досяг більш тривалих результатів.

Пілінг ліпогідроксикислотою все ще відносно новий. Це займає близько 30 хвилин, має поверхневий і середній глибинний ефект і вважається відносно шкірним. Загалом на шкірі відсутні хімічні опіки, лише невелике почервоніння та відчутні поколювання протягом приблизно двох годин. Досі досвід показує, що ефект пілінгу тут триває трохи довше, тобто шкіра лущиться протягом дещо більш тривалого періоду часу (в середньому п’ять-сім днів).

Дуже багатообіцяючий: імпульсний фарбувальний лазер

За допомогою імпульсного світла або лазерних променів можна досягти селективного фототермолізу меланосом, завдяки чому пучки в принципі повинні досягати пігментних уражень різної глибини шкіри. Так звані лазери з Q-перемиканням, такі як рубіновий лазер або QS-Nd: YAG-лазер («Іттрієвий алюмінієвий гранат, що легує Q-неодимом»), описуються як особливо придатні. Через високу частоту рецидивів після застосування лазера Німецьке дерматологічне лазерне товариство оцінює мелазму як лише "умовно піддається лікуванню", на відміну від інших гіперпігментацій (наприклад, після запалення) або пігментних плям (lentigo senilis або solaris).

Перспективним варіантом є імпульсний лазер для фарбування (PDL), який націлений на судинний компонент мелазми. Оскільки меланоцити експресують рецептори VEGF (судинний ендотеліальний фактор росту), зменшення стимуляції меланоцитів лазером має запобігти гіперпігментації. У французькому дослідженні в групі пацієнтів із місцевою потрійною терапією та застосуванням ЛДЛ ефект був ще кращим через рік, ніж у групі без лазерного лікування.

Постійний захист від УФ-випромінювання

Як висновок можна сказати, що на сьогоднішній день не існує патентного засобу для боротьби з цим у багатьох випадках стійким розладом пігменту. Складний патогенез мелазми може запропонувати подальший, більш ефективний механізм дії в майбутньому. Якщо є обґрунтована підозра на лікарський засіб або гормональну причину, відповідні речовини слід припинити, наприклад, замісну гормональну терапію.

Незалежно від запропонованого методу лікування, основою будь-якої цілеспрямованої терапії є постійний захист від ультрафіолетового випромінювання - слід уникати сонячного світла, а солярії - табу. Оскільки всі довжини хвиль УФ-світла можуть сприяти розвитку мелазми, сонцезахисний крем повинен захищати не тільки від УФ-В, а й від УФ-А випромінювання. Коефіцієнт захисту від сонця повинен бути якомога більшим: SPF 30–50. Щоб уникнути рецидивів, як правило, слід дотримуватися постійного захисту від світла навіть після успішного лікування.

[1] Brenner M, et al. Основи пігментації шкіри. Дерматолог 2010; 61: 554-560.

[2] Шет В.М., Пандя А.Г. Мелазма: всебічне оновлення, частина I та II. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 689-697, 699-714.

[3] Рівас С, Пандя А.Г. Лікування мелазми місцевими агентами, пілінгами та лазерами: огляд, що базується на доказах. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 359-376.

[4] Дамоа А.С., Ламберт WC, Шварц Р.А. Мелазма: проникнення у страждаючу дисхромію. Естетична дерматологія 2006; 8 (1): 1-6.

[5] Бореллі С. Серйозна проблема: лікування мелазми. Derma Update 2013 - Handbook Dermatology, 2013.

[6] Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft e.V. Керівництво "Лазери та високоенергетичні спалахувальні лампи (HBL) у дерматології", 2006 р.

[7] Passeron T, Fontas E та ін. Лікування мелазми за допомогою лазера з імпульсними барвниками та крему з потрійним поєднанням: перспективне, рандомізоване, односліпове дослідження з розділеним обличчям. Arch Dermatol 2011; 147 (9): 1106-1108.