Порушення статевої функції при лікуванні локалізованого раку простати Урофранс
Варіанти лікування локалізованого раку передміхурової залози включають тотальну простатектомію, променеву терапію зовнішніми променями, брахітерапію, а також інші методи, які зараз перевіряються, такі як фокусоване ультразвукове дослідження та кріохірургія. Ці методи лікування, хоча і ефективні, також дають шкідливі наслідки, впливаючи на якість життя та сексуальність.
Не можна випускати з уваги той факт, що остання є багатовимірним і складним явищем, що включає біологічний, психологічний, реляційний та культурний виміри. Вплив раку та його методів лікування на сексуальну дисфункцію головним чином, але не виключно, впливає на пацієнтів, чий рак розвивається на місці, яке відіграє роль у сексуальності [1, 2]. Еректильна дисфункція - лише один із аспектів змін у сексуальності. Це визначається як нездатність отримати або підтримати ерекцію, достатню для забезпечення задовільної сексуальної активності (Друга міжнародна конференція з питань сексуальної дисфункції, Париж, 2003 р.) [(3, 4].
I. Патофізіологія еректильної дисфункції
Ерекція включає складні судинні явища, результат яких можна порівняти з активною губкою. Клітини гладкої мускулатури статевого члена розслабляються, відкриваючи синусоїдальні простори, наповнені кров’ю. Тонус гладких м'язів кавернозних регулюється концентрацією внутрішньоклітинного кальцію під впливом циклічного АМФ та циклічного ГМП. Оксид азоту (NO), синтезований парасимпатичними нервовими волокнами та ендотеліальними клітинами в синусоїдальних просторах, збільшує концентрацію циклічного GMP та сприяє ерекції.
Статевий член стає пухлим і набуває жорсткості лише під впливом зменшення венозного звороту, обумовленого опором альбугінею статевого члена.
Ці явища перебувають під контролем вегетативної нервової системи. Розслаблення гладком'язових волокон індукується парасимпатичними волокнами, центр управління спинним мозком розташований на рівні крижового мозку (S2-S4). Переважна більшість вегетативних нервів статевого члена переносяться кавернозними нервами, які виникають із підшлункового сплетення вздовж передміхурової залози до досягнення кореня статевого члена. Нервово-судинні смужки, куди проходить більша частина нервових волокон, прикріплені до задньобокових граней простати за межами залозистої капсули.
Еректильна функція - явище, що самопідтримується. Скасування фізіологічної ерекції є причиною хронічної ішемії кавернозних тіл. Нічні та ранкові ерекції мають трофічну та оксигенуючу дію на еректильну тканину. Утримуючи ішемію, призводить до втрати гладком’язових клітин, пошкодження ендотелію та фіброзу синусоїдальних просторів; втрата ерекції може бути постійною [5]. Відновлення еректильної функції після операції, навіть якщо смужки зберігаються, відбувається не відразу. У літературі час відновлення оцінюється по-різному (3-24 місяці), і представляється очевидним, що цей час сам по собі шкідливий. Раннє лікування еректильної функції пацієнтів є основним, незалежно від проведеного лікування.
II. Фактори пацієнта
Еректильна дисфункція є багатофакторною. Потрібно враховувати певні фактори, характерні для пацієнта, незалежно від обраного способу лікування.
1 Вік пацієнта до лікування
Поширеність еректильної дисфункції, середньої чи важкої, серед загальної популяції становить від 11 до 19% у Європі, від 3 до 11% у США. Всі опитування поширеності показують кореляцію між еректильною дисфункцією та віком: від 40 до 70 років відносний ризик еректильної дисфункції помножується на 2-4 залежно від опитувань, пороговий вік, здається, становить від 50 до 60 років. Поширеність у Франції становить від 13 до 28% [6] [7,8]. Можливості сексуального відновлення після лікування зворотно корелюють з віком [9].
2. Супутня захворюваність
Діабет, гіпертонія, серцево-судинні захворювання, зокрема хвороби серця, дисліпідемія, куріння мають відомий вплив на ризик порушення сексуальності [10].
3. Стадія захворювання
Етап перешкоджає здатності зберігати або повертати задовільну сексуальність з психологічних та фізичних причин [11].
4. Дотерапевтична сексуальна активність
Ефекти будуть розвиватися далі відповідно до кожного терапевтичного способу.
III. Тотальна простатектомія та сексуальність
Еректильна дисфункція постає частим продовженням радикальної простатектомії. Це зазвичай приписується ураженню вегетативних нервових смуг (кавернозних нервів), роль яких, як видається, є фундаментальною у функціональному підтримці еректильних утворень пеніса. Починаючи з робіт WALSH та DONKER, збереження нервів еректора технічно можливо під час тотальної простатектомії за умови низького обсягу пухлини та доопераційних характеристик на користь не дуже агресивної пухлини без розширення. [11, 12]. Однак не незначна частка нервових волокон присутня поза цими смужками, зокрема навпроти вентральної поверхні залози, без того, що їх роль у збереженні еректильної функції до цього часу чітко продемонстрована [13].
Коли смужки пошкоджені, у статевому члені відбувається каскад клітинних подій, які, якщо їх не лікувати, можуть призвести до постійної втрати еректильної функції.
PODLASEK показав, що поділ кавернозних нервів змінює метаболізм ендотеліальних клітин пеніса зі зменшенням вироблення NO [14].
Нещодавно на тваринній моделі було показано, що ураження кавернозних нервів спричиняє втрату гладком’язових клітин еректильних тіл, це зменшення переважно вплине на клітини, розташовані під альбугіною. Цей висновок пояснив би, серед іншого, вено-оклюзійну дисфункцію (витікання вен), яку спостерігали на допплерівському УЗД у пацієнтів, які не відновлюються після ерекції після радикальної простатектомії [15].
На додаток до цього неврологічного механізму, анатомічні дослідження та дослідження Доплера показали, що еректильна дисфункція також може мати судинне походження у хворих на простатектомію із збереженням смужок ураженнями на додаткових пудендальних артеріях, що походять від нижніх міхурових артерій, та обтураторів [16].
Загалом ділянка кавернозних нервів відповідає за зменшення продукції хімічного медіатора ерекції оксидом азоту та зменшення кількості клітин гладких м’язів статевого члена, головним чином поблизу альбугіни, яка може бути джерелом венозних витоків (рівень докази III-3).
Судинний механізм можливий також у разі ураження допоміжних пудендальних артерій.
1. Швидкість порушення статевої функції після тотальної простатектомії
Показники, зазначені в літературі, коливаються від 14 до 63% у випадку двостороннього збереження, від 47 до 83% у випадку одностороннього збереження та, нарешті, від 65 до 92% у випадку не збереження. Ця мінливість результатів пояснюється великою різницею в режимі збору даних, використовуваних критеріїв (анкети перевірені чи ні, беручи до уваги єдину ерекцію, можливості проникнення, сексуальні стосунки в більш широкому розумінні.), час, необхідний для оцінки пацієнтів щодо операції.
Еректильна дисфункція насправді не єдина проблема, згадана пацієнтами, 45% пацієнтів скаржаться на відсутність інтересу до сексуальності, 17% не можуть досягти оргазму або 37% переживають невтішний оргазм, 14% страждають від тазових болів і 68% скаржиться на зменшення довжини пеніса [17, 18] (таблиця 1).
| Таблиця 1: Сексуальна дисфункція (неоднорідні критерії) в хірургічній серії. |
 |
2. Фактори, що впливають на рівень післяопераційної статевої дисфункції
а) вік пацієнта на момент тотальної простатектомії
Можливості сексуального відновлення зворотно корелюють з віком.
KUNDU у 3477 пацієнтів з простатектомією без передопераційної еректильної дисфункції виявив значну різницю в еректильній дисфункції протягом мінімального спостереження 18 місяців після простатектомії залежно від того, чи були пацієнти молодшими чи старшими 70 років [23]. Пацієнти віком до 50 років удвічі частіше відновлюють еректильну функцію, ніж пацієнти віком від 70 років [23]. Ще одна велика серія, в якій взяли участь 2415 оперованих пацієнтів, усі «потужні» до операції, проводить те саме спостереження з мінімальним спостереженням 18 місяців, післяопераційний рівень еректильної дисфункції суттєво відрізняється - 55% до 60 років і 85% від 75 років [ 27].
б) Статева активність до тотальної простатектомії
Значна частина пацієнтів передопераційно мають змінені статеві показники. MICHL виявив, що в проспективному дослідженні, в якому взяли участь 694 пацієнти з перевіреними анкетами, 22,4% передопераційне погіршення статевих оцінок (IIEF-5 70 років) [53]. Для SANCHEZ-ORTIZ у 48% пацієнтів віком до 70 років після лікування спостерігалася еректильна дисфункція порівняно з 55% старше 70 років (середнє спостереження 23 місяці) [54]. Це поняття повинно враховуватися при первинному терапевтичному виборі та наданні інформації пацієнту.
б) Передімплантаційна сексуальна активність
в) Отримана доза опромінення
Нейро-судинні смужки: немає зв'язку між дозою опромінення смужок та появою еректильної дисфункції [56, 57].
На цибулині та коренях кавернозних тіл: доза, що надходить у бульбарну уретру, з’являється відносно частоти еректильної дисфункції, спричиненої лікуванням, пацієнти, у яких розвинулась еректильна дисфункція, отримували дози на такому рівні. Приблизно вдвічі вище як у тих, у кого не розвинулась еректильна дисфункція. 75% пацієнтів з еректильною дисфункцією отримували D25> 60%. Подібним чином 70% пацієнтів з еректильною дисфункцією мали бульбарний D50> 40% mPD (мінімальна периферична доза), тоді як 90% чоловіків без еректильної дисфункції отримували D25.